Asma Extrínseco Estacional

 

Introducción

También denominado asma polínico, es un tipo de asma (enfermedad pulmonar obstructiva reversible) producido por una reacción de hipersensibilidad de tipo inmediato a diferentes alergenos (antígenos que causan reacciones alérgicas), que se encuentran dentro de algunas  especies de pólenes. Para que el paciente presente síntomas es necesario que las especies de pólenes a las cuales está sensibilizado, se encuentren en su medio ambiente (en la atmósfera) en suficiente concentración, lo cual sólo se produce durante la floración de las plantas que lo producen).

En España los pólenes inductores más importantes son los de las gramíneas, siendo su época de polinización principalmente durante los meses de mayo y junio. Otros pólenes sensibilizantes son los del olivo y la Parietaria judaica aunque globalmente su importancia es menor comparada con las gramíneas). El asma extrínseco estacional corresponde en nuestro país al 41% del total de los asmas vistos en las consultas de alergia.

Manifestaciones Clínicas

Suele afectar preferentemente a niños y jóvenes adultos, aunque puede afectar a cualquier edad. Los síntomas son estacionales produciéndose sólo durante la época de polinización de aquellos pólenes a los cuales está sensibilizado, permaneciendo asintomáticos el resto del año. Estos consisten en episodios recortados de disnea, sibilancias, opresión torácica y tos que ceden de forma espontánea o bien bajo la acción del tratamiento. Es frecuente que el paciente presente prurito naso-ocular así como otros síntomas de fiebre del heno, que en muchos casos preceden al asma en una o más estaciones. Durante este período los pacientes empeoran con las salidas al campo, siendo frecuentes (como en los demás tipos de asma) las exacerbaciones nocturnas.

Las tormentas de primavera-verano se asocian con días epidémicos de asma en estos pacientes, por el contrario la lluvia mantenida durante 2 o más días son beneficiosas (barrido de pólenes atmosféricos). Los alérgicos a las gramíneas llegan a estar asintomáticos en la playa (donde la incidencia de pólenes es baja).

Es común que tengan una historia personal y/o familiar de atopia (enfermedades alérgicas como dermatitis atópica, rinitis alérgica, etc.). Los hallazgos físicos no difieren de los de otros tipos de asma. Si tiene rinitis asociada presentará sus signos característicos. (Consultar Rinitis Alérgica Estacional en la opción Enfermedades).

Diagnóstico

Una historia compatible junto con unas pruebas cutáneas positivas a pólenes aerovagantes en su lugar de residencia suele ser suficiente para obtener el diagnóstico. Mediante RAST o ELISA se puede detectar IgE sérica específica + contra los pólenes responsables. La IgE sérica total suele estar elevada. Es común una eosinofilia tanto en esputo como periférica. Si en el momento de la exploración el paciente está sintomático puede confirmarse el broncoespasmo mediante un test de broncodilatadores. La radiología de tórax es en general normal o bien puede presentar una hiperinsuflación.

Su carácter recidivante estacional permite fácilmente diferenciarlo de los demás tipos de asma y de la bronquitis aguda.

En casos dudosos puede confirmarse el diagnóstico mediante la realización de provocaciones inhalativas bronquiales con los antígenos (pólenes) incriminados (sólo por personal entrenado y con medios de reanimación disponibles).

Tratamiento

El tratamiento sintomático se realizará sólo durante la época de polinización (consultar Asma Extrínseco Perenne y Rinitis Alérgica Estacional en la opción Enfermedades). La inmunoterapia específica es eficaz en la mayoría de estos pacientes.

Seguimiento

Suele ser suficiente con un control anual. La inmunoterapia debe realizarse durante al menos cinco años seguidos; no obstante, si no se objetiva mejoría en los 2 primeros años ésta debe abandonarse o bien reevaluar la misma (incorrecta selección de alergenos, administración inadecuada; extractos sin potencia, dosis insuficientes, aparición de nuevas sensibilizaciones).

 

Asma Extrínseco Perenne

Introducción

Se denomina asma extrínseco perenne, al tipo de asma que es producido por una reacción de hipersensibilidad de tipo inmediato a alergenos que se encuentran de forma habitual en el medio ambiente del paciente. Los ácaros del polvo doméstico (D. pteronyssinus y D. farinae ) están incriminados en el 63% de los asmas vistos en las consultas de alergia.

Estos microscópicos arácnidos se encuentran a centenares por gramo de polvo doméstico de la mayoría de las casas. Los alergenos, se encuentran principalmente en sus partículas fecales, que una vez aerosolizadas, contaminan la atmósfera interior de las viviendas. Su multiplicación se ve favorecida por la humedad del aire, siendo mayor el contenido de ácaros en las casas antiguas (mayor humedad) y en los lugares costeros.

Los animales domésticos dan lugar al 17% de los asmas, procediendo los alergenos de la caspa y saliva (gatos, perros) o bien de la orina (roedores) de los mismos. Por último algunas especies de hongos ambientales (Alternaria, Aspergillus, Cladosporium, Penicillium) y cucarachas pueden también actuar como fuentes de alergenos inhalantes. Menos frecuentemente, la ingestión o inhalación de algunos alimentos (frutos secos, huevos, leche, pescado, legumbres) pueden ser los agentes causales, aunque esto es poco frecuente después de los 2 años de edad.

Manifestaciones Clínicas

La edad de comienzo suele ser en la infancia y juventud siendo menos frecuente pasados los 35 años. Los síntomas son perennes y consisten en crisis recortadas de tos, opresión torácica y disnea con sibilancias. Estos pueden darse todos juntos o bien de forma aislada (tos) y en general se desencadenan a los pocos minutos de la exposición a los alergenos (respuesta inmediata). En otras ocasiones los síntomas pueden tardar en aparecer unas 4-8 horas tras la exposición (respuesta tardía), dificultando así al paciente la identificación del agente responsable. Es común que presenten prurito nasal y otros síntomas de rinitis (consultar Rinitis Alérgica Perenne en la opción Enfermedades) y en general si el asma no es muy severo estos suelen permanecer asintomáticos en las intercrisis, aunque a veces éstas pueden durar varios días.

Si la sensibilización es a los ácaros, los pacientes suelen empeorar al exponerse al polvo doméstico (al entrar en la casa, al barrer, sacudir las alfombras, hacer la cama), al desplazarse a lugares costeros (mayor contenido de ácaros en el polvo). Si la sensibilización es a los epitelios, el paciente empeora con el contacto con los animales (al entrar en casas donde habiten animales, en cuadras). Debido a su hiperreactividad bronquial, también los estímulos inespecíficos (humo del tabaco, sprays, olores de pintura) así como las infecciones respiratorias pueden desencadenarles crisis de broncoespasmo.

En las intercrisis la auscultación pulmonar es normal o bien pueden escucharse sibilancias espiratorias con la hiperventilación forzada. La rinoscopia puede darnos signos de rinitis alérgica y la piel puede presentar estigmas de dermatitis atópica, especialmente en los más jóvenes. Es frecuente encontrar una historia personal y/o familiar de atopia y una buena respuesta al CGDS . El diagnóstico diferencial debe realizarse principalmente con el asma intrínseco.

Diagnóstico

Es necesario confirmar que existe una obstrucción reversible de las vías aéreas. Si en el momento de la exploración está sintomático, esto puede objetivarse mediante una espirometría antes y 20 minutos después de la inhalación de un ß-2 agonista selectivo (salbutamol), un incremento del VEMS > 12% resulta positivo. Si por el contrario el paciente presenta un examen físico y un test de función pulmonar normal, la administración de bajas concentraciones de metacolina mediante inhalación nos puede demostrar la presencia de una hiperreactividad inespecífica de las vías aéreas.

La presencia de una eosinofilia en esputo > 20% y/o una FENO > 20 ppb  es un dato de gran utilidad para apoyar que se trata de un asma. El diagnóstico de extrínseco viene dado por unas pruebas cutáneas positivas a uno o más alergenos y una historia clínica compatible. En caso de no poder realizarse test cutáneo puede detectarse IgE sérica específica + contra el o los agentes responsables mediante técnica de RAST, ELISA o CAP . Por último en casos dudosos puede corroborarse el diagnóstico mediante una provocación bronquial específica con el alergeno sospechoso (sólo por personal entrenado y con medios de reanimación disponibles). La radiología de tórax es normal o bien puede presentar una hiperinsuflación.

Tratamiento

Lo primero es disminuir o evitar (si es posible) la fuente de alergenos responsables del medio ambiente del paciente. Si son los epitelios, se debe rigurosamente prohibir la presencia de animales dentro de la casa. Los pacientes alérgicos a los ácaros deben reducir a lo imprescindible la decoración de su dormitorio evitando todos los receptáculos que puedan acumular polvo (quitar las alfombras y sustituir el sillón de tela por uno de piel). Es conveniente una buena ventilación y limpieza de la casa (mientras se hace debe permanecer fuera) y la utilización de fundas especiales antiácaros para el colchón (cuyo interior es el lugar de la vivienda más contaminado por ácaros). Si la humedad media del interior de la casa es > 55%, es útil la instalación de deshumidificadores.

El tratamiento medicamentoso del asma inducido por alergenos debe realizarse en función de la frecuencia, severidad y morbilidad de los ataques asmáticos (consultar Asma Bronquial en la opción Conceptos Básicos).

Los ataques esporádicos y leves pueden ser rápidamente remitidos o controlados mediante la inhalación de un agonista ß-2 selectivo tal como el salbutamol o terbutalina los cuales inhiben la contracción del músculo liso, por lo que el paciente debe llevar siempre el inhalador consigo.

Para muchos pacientes el cromoglicato disódico (CGDS) inhalado o el nedocromil sódico son también unos excelentes inhibidores de los ataques asmáticos inducidos por alergenos. Presumiblemente éstos actúan por inhibición de la liberación de mediadores químicos procedentes de los mastocitos pulmonares. La inhalación de 20 mg de CGDS aproximadamente 30 minutos antes de exponerse a alergenos predecibles (por ej. gatos en la casa de un amigo o familiares) en general ofrece una buena protección, no obstante no es broncodilatador, por lo cual no debe emplearse para el tratamiento de las agudizaciones del asma.

Los pacientes con síntomas leves pero frecuentes (> 2 veces por semana) deben realizar un tratamiento profiláctico de forma regular. El CGDS inhalado 20 mg 3-4 veces al día- o el nedocromil sódico 4 mg 2-4 veces al día, suele ser suficiente en muchos casos, aunque su respuesta puede tardar en aparecer hasta 30 días desde el inicio del tratamiento. No obstante resultan más eficaces los corticoides en aerosol mediante preparados de beclometasona, budesonida o fluticasona a dosis de 100-500 mcg cada 12 horas. A estas dosis no producen depresión del eje hipotálamo-hipofisario ni otros efectos colaterales de importancia, excepto ocasionales candidiasis faríngeas y/o disfonías que responden bien al tratamiento con nistatina y reposo de la voz respectivamente, sin que en general requieran la suspensión del tratamiento.

El uso de espaciadores, una buena técnica de inhalación y el reparto de la dosis diaria en sólo 2 tomas es útil para evitar estas complicaciones de los corticoides inhalados.

Si con dosis moderadas de corticoides (por ejemplo propionato de fluticasona 500 µg/día en adultos o 250 mcg en niños) no se consigue un adecuado control, entonces se puede añadir salmeterol o montelukast

  1. En el 70% de los pacientes la opción más eficaz es añadir al tratamiento un ß agonista inhalado de acción prolongada tal como el salmeterol 50 µg cada 12 horas, en este caso es esencial usar inhaladores mixtos que contienen ambos medicamentos, por ejemplo el seretide (fluticasona más salmeterol), lo que mejora su cumplimentación y seguridad.
  2. Por el contrario en el 30% restante es más eficaz añadir al corticoide inhalado un antileucotrieno, tal como el montelukast 10 mg/día.
  • En ambos casos, siempre debe verificarse de forma individual su eficacia (lo que es eficaz para un paciente puede que no lo sea para otro). El montelukast no conveniene asociarlo a la inmunoterapia, en un estudio se observó que disminuía su eficacia. El salmeterol puede incrementar el riesgo de mortalidad por asma, que aunque es pequeño, obliga a discontinuar el salmeterol tan pronto como sea posible.

Si la respuesta sigue siendo insuficiente, pueden aumentarse en los adultos los corticoides inhalados hasta un máximo de 2000 µg/día (1000 µg fluticasona), repartidos en 2-4 tomas.

Si la respuesta sigue siendo insuficiente puede añadirse un preparado de teofilina retard 2 veces al día. Las dosis deben ser suficientes como para mantener unos niveles plasmáticos entre 5-15 mcg/ml de teofilina. Los agonistas ß-2 orales pueden ser útiles en algunos de estos pacientes, aunque su uso se ve limitado debido a que producen temblor como efecto secundario. La adición de bromuro de ipratropio (2-4 inhal/4 veces) o tiatropio (1 cápsula inhalada 1 vez al día) puede ofrecer una broncodilatación adicional, especialmente en los pacientes más ancianos y/o con un componente de obstrucción crónica no reversible al flujo aéreo.

El asma debilitante crónico y severo  raramente puede ser atribuido estrictamente a alergenos, esto puede ocurrir no obstante en el asma de los panaderos (harina de cereales), en veterinarios (epitelios de animales) y en algunos otros casos de exposición crónica a alergenos vinculados a la ocupación (consultar Asma Ocupacional en la opción Enfermedades). Apenas un 25% de las hospitalizaciones por asma severo puede ser atribuida a la alergia, siendo en su mayoría asmas no alérgicos con o sin intolerancia a la aspirina (consultar Asma Intrínseco en la opción Enfermedades) . No obstante aquellos pacientes insuficientemente controlados con las medidas anteriores deben recibir un tratamiento con esteroides sistémicos. Estos actúan por su potente acción antiinflamatoria y por aumentar la sensibilidad del músculo liso a los ß agonistas, favoreciendo así la broncodilatación.

Durante las exacerbaciones son preferidas las formas orales de vida media corta (por ej.: prednisona 40-60 mg durante 5-7 días); si se requiere un tratamiento más largo es recomendable no suspender abruptamente los esteroides (hacer una pauta descendente de 12-21 días).

Para los tratamientos crónicos se utilizan también preferentemente las formas orales en una sola toma en el desayuno y días alternos, con la dosis mínima capaz de mantener estable al paciente.

Los anticuerpos monoclonales contra la IgE (Xolair) son capaces de reducir hasta la mitad el número de agudizaciones asmáticas. Su indicación es en pacientes >12 años con asma grave, IgE mediado (alérgico) y que no se controla adecuadamente con corticoides inhalados. Se administra mediante inyecciones subcutáneas cada 2-4 semanas (dependiendo de los niveles de IgE). Su principal inconveniente es el precio (cada vial de 150 mg. cuesta 150 euros).

► Advertencias a Pacientes Alérgicos a los Acaros

Acaros (Polvo Doméstico ):

Los ácaros son arácnidos, más pequeños que la punta de un alfiler y que se encuentran por decenas a centenas por cada gramo de polvo doméstico de la mayoría de las casas. Los ácaros se multiplican con facilidad en los ambientes húmedos y cálidos, y especialmente en el interior del colchón donde abunda su comida favorita, las escamas de piel humana. También se encuentran en los muebles tapizados, sillones, cojines, ropa, libros, cortinas, etc.

Las pequeñas partículas procedentes del cuerpo y restos fecales de los ácaros quedan en suspensión en el aire de la casa y al ser respirados producen en pacientes como Ud. (alérgicos a los ácaros) síntomas de rinitis y/o asma. Para un mejor control de su enfermedad, es útil que siga unas medidas de desacarización (en orden de importancia):

  1. Compruebe la humedad relativa del aire de su vivienda mediante un higrómetro, (puede encontrarlo en ópticas o grandes almacenes). Si ésta es superior al 60% (frecuentes en residencias costeras, sótanos, casas antiguas), es muy probable que el contenido de ácaros sea alto ya que la humedad favorece mucho su proliferación. En tal caso la medida más eficaz es colocar un deshumidificador (por ej. en el dormitorio), para conseguir una humedad < 50%, (su precio en el comercio es similar al de los acondicionadores de aire portátiles).
  2. Dado que en el interior del colchón es donde más ácaros hay, póngale una funda anti-ácaros. Existen en el comercio cubre colchones especiales a tal efecto.
  3. Ponga también una funda antiácaros a la almohada o bien lávela semanalmente.
  4. Lave la ropa de la cama una vez a la semana con agua a unos 55º C.
  5. Evite dormir o recostarse en sofás o sillones tapizados.
  6. Procure que su vivienda y sobre todo su dormitorio, sea fácil de limpiar evitando en lo posible todos aquellos receptáculos que acumulen polvo. Quite del dormitorio la moqueta o alfombra (sobre todo la de pelo largo) y sustitúyala por un suelo fácil de limpiar (linolium). Quite los muñecos de peluche, edredones, colchas, cojines... La almohada y colchón deben ser de material sintético (no plumas o lanas). Las cortinas serán sencillas y fácilmente lavables. Los libros y ropa deben de estar en armarios siempre cerrados.
  7. La limpieza de la habitación debe hacerla otra persona (no el paciente) diariamente y mediante aspiración cuidadosa (no escobado), ventilando bien la habitación durante las dos horas siguientes. Si es Ud. quien tiene necesariamente que hacerla, utilice una mascarilla de papel, y una aspiradora con filtros HEPA, que evitan que las minúsculas partículas alergénicas del polvo aspiradas, atraviesen el aspirador y queden suspendidas en el aire, lo que puede agravar su enfermedad.
  8. El polvo de los muebles, ventanas, etc. se quitará con un paño húmedo. No sacudir la ropa de la cama en el dormitorio, hacer un envoltorio y meterla directamente en la lavadora. Si va a habitar una casa que lleva mucho tiempo cerrada (por ejemplo a la vuelta de las vacaciones) es conveniente que ésta sea limpiada y ventilada previamente.
  9. Si su casa es húmeda (y presumiblemente el contenido de ácaros del polvo doméstico es alto), además de seguir las medidas anteriores puede ser útil el rociar el dormitorio con un aerosol acaricida de ácido tánico.

► Advertencias a Alérgicos a Epitelios de Animales

Epitelio de Animales:

En las pruebas cutáneas ha podido determinarse que esta Ud. sensibilizado a los epitelios de los animales. En realidad las sustancias que le producen alergia (Alergenos) se encuentran en la saliva (en el caso de los gatos), en la orina (en el caso de los roedores) o en la caspa (perros, caballos, etc.). Estos alergenos procedentes del animal contaminan el interior de la vivienda (aire, ropa, alfombras, polvo doméstico ...) y al ser respirado por Ud. pueden producirle síntomas de rinitis y/o asma. Estas substancias son tan alérgicas que en pacientes muy sensibilizados a veces es necesario que pasen más de cuatro semanas de haber retirado el animal de la casa para que experimenten una clara mejoría. En otras ocasiones a pesar de no tener animales en casa, los síntomas pueden persistir por el contacto indirecto (a través de la ropa de los amigos que tienen animales, animales de los vecinos, etc.). Por tanto, para que mejoren sus síntomas:

► Debe evitar la presencia dentro de la casa de animales domésticos, perros, gatos, hámster, cobayos, etc.

► También idealmente en aquellos lugares donde pase gran parte del día (colegio, trabajo).

► Si no tiene más remedio que ir a alguna casa donde hay animales no olvide aplicarse previamente su medicación contra el asma y no olvide llevar su inhalador broncodilatador.

► Obviamente evite también el penetrar en cuadras, zoológicos, lugares donde se guarden animales, así como centros de equitación.

► Si tiene dudas sobre el grado en que el animal está empeorando su alergia, pruebe a dejar el animal a algún amigo o familiar durante al menos 1-2 meses y ventile la casa. Si pertenece Ud. al 70% de los pacientes que a pesar de todo se niegan a deshacerse de su gato y/o perro, siga las siguientes medidas:

♦ Procure que el animal no duerma en su habitación (mejor en la terraza o jardín).

♦ Lave semanalmente a su perro o gato, esto disminuye de una forma bastante efectiva la cantidad de alergenos (consulte con su veterinario para valorar tipo de champú y/o necesidad de medicación tranquilizante previa).

♦ Quite las alfombras de su vivienda (éstas acumulan muchos alergenos del animal) y ponga un suelo fácilmente lavable (linolium, etc.).

♦ Mantenga la casa limpia y ventilada sobre todo en invierno, período en que se está más tiempo dentro de la casa.

♦ Existen en el comercio soluciones de ácido tánico para degradar los antígenos procedentes de los epitelios. Puede aplicarlo en la casa siguiendo las instrucciones del fabricante.

♦ Si lo que sufre es de un asma moderado-grave, quite el animal de la casa, ya que es muy probable que en ese caso todas estas medidas sean insuficientes.

Asma Intrínseco

Introducción

El asma intrínseco o no alérgico es aquella forma de asma en que no se encuentran alergenos como desencadenantes del mismo, y corresponde al 19% de los asmas que se ve en las consultas de alergia. Si bien el término de intrínseco se utilizó inicialmente para implicar que la causa del  problema estaba dentro del organismo, para así diferenciarlo del asma extrínseco (inducido por agentes externos), actualmente se reconoce que la etiopatogenia es desconocida siendo por tanto un asma criptogenético. Las infecciones del árbol bronquial son una causa frecuente de agudizaciones en este tipo de asma aunque no se ha demostrado el mecanismo por el cual actúa la infección.

Tampoco aparece claro si el asma intrínseco es debido a reacciones inmunológicas frente a agentes infecciosos, o si éstos actúan como factores inflamatorios inespecíficos. No obstante, éstos pueden actuar exacerbando mecánicamente al asma, aumentando la obstrucción bronquial, debido al edema e infiltración leucocitaria, unido a la hipersecreción de moco. En su mayoría son de origen viral aunque las bacterias ocasionalmente pueden ser responsables de infecciones secundarias. No hay evidencia de que se produzca respuesta alérgica mediada por IgE frente a alergenos bacterianos.

Manifestaciones Clínicas

Suele afectar a adultos (> 35 años) con predominio en mujeres (76%) sin antecedentes respiratorios previos serios.

Frecuentemente el primer episodio de asma puede relacionarse con una infección respiratoria aguda, tal como bronconeumonía, bronquitis aguda o infección importante del tracto respiratorio superior.

La enfermedad una vez iniciada tiende a persistir de forma crónica y con gravedad variable una vez que aparecen los primeros síntomas. Estos ocurren con mayor frecuencia durante la noche o al levantarse por la mañana y consisten en episodios de tos, opresión torácica, sibilancias y disnea en cualquier combinación. Es frecuente un esputo claro y espeso como clara de huevo .

La duración de los episodios es variable (desde minutos a días) y en general muchos de los pacientes no llegan a estar asintomáticos (sin tratamiento) en las intercrisis. Los síntomas son perennes aunque es frecuente un empeoramiento invernal (viriasis respiratorias). Muchos refieren anosmia e hidrorrea (consultar Rinitis Intrínseca en la opción Enfermedades) y un subgrupo poliposis nasal (12%) y/o intolerancia a AINE (7%).

Suele haber empeoramiento premenstrual, durante los embarazos y con el climaterio. Los irritantes inespecíficos (contaminación, humos de tabaco o aceites, olores penetrantes, etc.) así como la medicación ß-bloqueante (oral y/o tópica "colirios") también pueden producir exacerbaciones. En general, la respuesta al CGDS es insuficiente (para valorar su eficacia debe ensayarse durante 1-2 meses), limitada a los broncodilatadores y buena a los esteroides (en aerosol y/o sistémicos). La historia familiar de atopia suele ser negativa.El examen físico no difiere del de otros tipos de asma, aunque en éste es más común la poliposis nasal.

Diagnóstico

Un test de broncodilatadores positivo, una eosinofilia en esputo (> 20%) y/o una determinación de FENO > 25 ppb y unas pruebas cutáneas negativas (o no compatibles con la historia clínica) suele ser suficiente para llegar al diagnóstico. Otros datos de apoyo son una IgE total dentro de la normalidad, una eosinofilia periférica, una sinopatía hiperplásica (59% de los casos) y una poliposis naso-sinusal (12%). Puede ser útil valorar la presencia de hiperreactividad bronquial inespecífica HBI (test de metacolina). Un test de metacolina negativo en general excluye la enfermedad, por el contrario un test de metacolina positivo no la confirma, ya que éste puede darse también en muchas enfermedades e incluso en población sana.El diagnóstico diferencial debe hacerse principalmente con el asma extrínseco.

Tratamiento

Asma Crónico

Debe evitarse la exposición a irritantes (humos, olores penetrantes, pinturas...), evitar las salidas a la calle los días de mucha contaminación. Es conveniente la vacunación contra la gripe así como la inmunización contra polisacáridos capsulares de Streptococcus pneumoniae.Se deben evitar fármacos inductores de broncoespasmo tal como los AINE (en los intolerantes) y los ß -bloqueantes sistémicos (propranolol) o tópicos (gotas oftálmicas de timolol).

Si existe sospecha de reflujo gastroesofágico (RGE) debe realizarse el tratamiento oportuno (consultar Asma por Reflujo en la opción Enfermedades).

Las sinusitis maxilares suelen estar presentes y con frecuencia agravan el asma.

El tratamiento medicamentoso debe instaurarse en función de la edad del paciente, severidad y frecuencia de las agudizaciones.

► Comenzar con la administración de un ß-2 agonista inhalado según necesidad, salbutamol o terbutalina. Si el paciente requiere utilizarlo más de 2 veces a la semana, es conveniente añadir un corticoide inhalado de forma regular.

► Comenzar con beclometasona o budesonida (800 mcg/día) o fluticasona 500 µg/día repartido en 2 veces al día, de forma regular y un ß-2 agonista inhalado a demanda.

► Evaluar al paciente a las 4-8 semanas; si la respuesta es insuficiente, añadir un ß-2 agonista inhalado de acción prolongada como salmeterol y/o añadir un antagonista de los receptores de los leucotrienos como montelukast 10 mg día.

► Si la respuesta sigue siendo insuficiente aumentar la dosis de corticoides inhalados hasta un máximo de beclometasona o budesonida 2000 µg/día o propionato de fluticasona 1000 mcg/día, repartidos en 2-4 tomas). Deben utilizarse siempre con espaciadores, para prevenir complicaciones (candidiasis, disfonías) y reducir su absorción intestinal (especialmente sí se usa beclometasona, menos importante sí se usa budesonida o fluticasona). Debe comprobarse en cada visita si la técnica de inhalación es correcta.

► Si la respuesta es insuficiente, añadir un broncodilatador oral de forma regular: teofilina retard (ajustar niveles 5-15 µg/ml) y/o ß-2 agonista oral y/o bromuro de ipratropio 2-4 puff 3-4 veces al día.

► Si la respuesta es insuficiente añadir un corticoide por vía oral de metabolización rápida y en días alternos (por ej.: prednisona o deflazacort). La dosis debe ajustarse a la mínima cantidad necesaria para mantener bien controlado el asma (evaluar regularmente). Dar suplementos de calcio y vit. D, especialmente en las mujeres postmenopausicas y previo control de Ca en suero y orina.

Asma Agudo

Ante una agudización del asma debe evaluarse la severidad del mismo. Dar altas dosis de ß-2 agonistas mediante un espaciador o un nebulizador. Por ej.: "Ventolín solución para respirador" 0,5 ml (2,5 mg) más 2 ml de suero fisiológico aplicado mediante un aerosol. La medicación tarda en inhalarse unos 7-10 minutos y en caso necesario puede repetirse a los 20 y 40 minutos siguientes; luego espaciarla cada 2-6 horas (según respuesta).

En estos pacientes, sobre todo si vienen tomando esteroides, debe añadirse un ciclo de esteroides orales, por ej. prednisona oral 40-60 mg/día durante 7 días. En caso de requerir un tratamiento más prolongado, no debe entonces suprimirse abruptamente la dosis de esteroides, haciendo por el contrario una pauta descendente de 12-21 días.

En las agudizaciones graves del asma que no responden a altas dosis de ß-2 agonistas en los primeros 20-30 min deben remitirse sin más demora a un servicio de urgencias. Durante el traslado, el paciente debe recibir oxígeno y broncodilatadores adicionales (ß-2 agonistas inhalados).

Seguimiento

Al menos 1-2 veces al año deben realizarse revisiones que incluyan exploración física (incluida ORL ), controles radiológicos (senos paranasales), analítica elemental, determinación de FENO y función pulmonar. En pacientes con asmas moderados o graves que reciben dosis altas de corticoides inhalados o cursos frecuentes de corticoides sistémicos puede ser útil la determinación de IgG anti- Clamydia pneumoniae , cortisol plasmático y densitometría ósea, y en general las pruebas que se estimen necesarias según la historia clínica y la exploración física. Las mediciones diarias de peak flow realizadas por el propio paciente en su domicilio (por ej.: al levantarse y por la tarde) son útiles para valorar evolución y control del asma.

Uso del Espaciador

Son dispositivos que se acoplan al inhalador y que permiten:

1.Una mayor facilidad para realizar correctamente la inhalación.
2.Mayor penetración del fármaco en las vías respiratorias bajas.
3.Menor depósito del fármaco en orofaringe y laringe (menor incidencia de candidiasis y disfonías con los corticoides en aerosol).
4.Posibilidad de usar altas dosis de ß-agonistas mediante el inhalador dosificador en agudizaciones del asma (urgencias).

Pasos para Usar el Inhalador con el Espaciador

  1. Agite vigorosamente el inhalador.
  2. Acople el inhalador al espaciador.
  3. Levante ligeramente la cabeza y expulse suavemente el aire.
  4. Presione el cartucho para liberar 1 dosis. A continuación inicie una inspiración lenta y profunda durante unos 3-5 segundos.
  5. Seguidamente contenga la respiración durante 10 segundos para permitir que la medicina se deposite en los bronquios.
  6. Espire suavemente.

NOTA : En caso de inspiración demasiado rápida en algunos dispositivos (AeroChamber u OptiChamber) suena un pitido de alarma.

Uso del Inhalador con Espaciador más Mascarilla

  1. Retirar el capuchón.
  2. Agitar el inhalador.
  3. Acoplar en el espaciador.
  4. Poner la mascarilla en la cara del niño.
  5. Descargar una dosis.
  6. Mantenerla en la cara durante 6 respiraciones.

Comprobar que la mascarilla está bien pegada a la cara del niño, observando si se desplaza la membrana con cada respiración.

Para que el bebé respire a través de la boca, pinzar suavemente la nariz.