Rinitis Alérgica Estacional

 

Introducción

La rinitis alérgica estacional, también denominada fiebre del heno o polinosis, es una rinoconjuntivitis debida a la alergia al polen y representa el 45% de las rinitis y el 57% de las rinitis alérgicas vistas en las consultas de alergia.

Los pólenes de las gramíneas de crecimiento espontáneo (no cultivadas) son la causa más importante de fiebre del heno en España (y en casi todo el mundo), en segundo lugar se encuentra el polen del olivo en las zonas sur, centro y este de la península. El polen de la Parietaria judaica (una maleza) también presenta una gran importancia pero sólo en la zona costera mediterránea. Otras plantas igualmente de polinización anemófila (a través del aire) tales como el Plantago, Artemisia, Chenopodium, etc. o árboles tales como las Cupresáceas, Platanus, Betula, pueden producir fiebre del heno, aunque globalmente su importancia en España es menor.

El riesgo de desarrollar fiebre del heno viene dado por la conjunción de una disposición atópica heredada y una exposición a pólenes alergénicos. Otros factores de riesgo son el vivir en un medio urbano (contaminación), el mes de nacimiento (ha sido descrito que los niños que nacen justo antes de la polinización, tienen mas posibilidades de desarrollar la enfermedad en el futuro), y la ausencia de lactancia materna. Es una enfermedad frecuente (un 20% de la población presenta test cutáneo positivo, cerca de un 10% presenta síntomas y alrededor de un 5% recibe tratamiento). Esta enfermedad tiende en general a persistir indefinidamente una vez que han aparecido los síntomas clínicos, aunque la severidad de éstos puede variar de año a año dependiendo de la cantidad de polen liberado y de la exposición del paciente durante la estación polínica específica; no obstante, un pequeño porcentaje (8%) puede presentar remisiones clínicas espontáneas; por el contrario, entre un 7% y 30% de los pacientes puede terminar desarrollando asma bronquial.

Manifestaciones Clínicas

La edad de comienzo presenta un pico por debajo de los 10 años en los varones y entre los 10-20 años en las mujeres, aunque la enfermedad puede aparecer a cualquier edad. La máxima prevalencia se obtiene entre los 14-24 años. Los síntomas son estacionales, aconteciendo sólo durante la época de polinización de aquellos pólenes a los cuales el paciente está sensibilizado. Para los alérgicos a las gramíneas, los meses más severos corresponden a mayo y junio (Europa, EE.UU) aunque pacientes muy sensibilizados pueden presentar ya síntomas los días soleados a partir del mes de febrero. En este período es característico que los pacientes empeoren con las salidas al campo y que mejoran en los días lluviosos (aunque no siempre), e incluso que lleguen a estar asintomáticos si se desplazan a lugares costeros (donde la incidencia atmosférica de gramíneas es baja).

Los sensibilizados a cupresáceas presentan por el contrario, los síntomas durante los meses de invierno (Enero-Marzo) y con frecuencia éstos son confundidos con viriasis.

Los síntomas principales son estornudos en salvas, prurito naso-ocular (incluso ótico, palatino y faríngeo), hidrorrea, goteo postnasal (que puede desencadenar tos seca), obstrucción nasal que, si es severa, puede producir cefaleas y otalgias por falta de aireación y drenaje de los senos paranasales y trompa de Eustaquio. También pueden presentar lagrimeo e hiperemia conjuntival.

En el examen físico las alteraciones sólo se objetivan durante los períodos agudos, algunos se rascan la nariz hacia arriba y afuera (saludo alérgico), en la rinoscopia se objetiva una mucosa nasal pálida y edematosa, las conjuntivas suelen estar hiperémicas e inflamadas y con aspecto granular. En ocasiones puede aparecer líquido en el oído medio, que produce hipoacusia. Clínicamente es característica la buena respuesta que presentan al cromoglicato disódico ( CGDS ), nedocromil o a los esteroides. Es frecuente encontrar en estos pacientes antecedentes familiares y/o personales de atopia (padecimientos de otras enfermedades alérgicas tales como rinitis y/o asma alérgico, dermatitis atópica).

Diagnóstico





Se sospecha por la clínica y se diagnostica mediante las pruebas cutáneas y su correlación con los recuentos de pólenes. Los pacientes presentan pruebas cutáneas positivas a pólenes (presentes en la atmósfera durante el período de síntomas). Mediante RAST (radioalergoabsorción) o ELISA se puede detectar IgE sérica específica contra los pólenes responsables. La IgE sérica total está aumentada y, además, suele encontrarse una eosinofilia en sangre periférica y en el exudado nasal, aunque todas estas técnicas, en general, no son necesarias para llegar al diagnóstico. En casos dudosos puede confirmarse el diagnóstico mediante pruebas de provocación nasal y/o provocación conjuntival con los antígenos (pólenes) sospechosos.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial debe hacerse principalmente con la rinitis infecciosa aunque el carácter recidivante estacional, los síntomas prolongados, el prurito ocular y la falta de fiebre, rinorrea espesa-purulenta y mucosa eritematosa, permiten diferenciar fácilmente la fiebre del heno de éstas.

Tratamiento

Durante la época de sintomatología debe evitarse las salidas al campo, viajes largos en vehículos de superficie (motocicletas, automóviles con las ventanas abiertas), procurar mantener puertas y ventanas cerradas incluida las noches y utilizar aire acondicionado con filtros. Los pacientes pueden seguir los recuentos de pólenes publicados en la prensa y en la hoja de Internet de la SEAIC.Gracias a los recuentos los pacientes saben cuándo deben extremar las precauciones y seguir el tratamiento sintomático. También les ayuda a planificar mejor los viajes (ocio o placer). Para los alergólogos los recuentos son cruciales para poder determinar exactamente cuál o cuáles son los pólenes causantes de la enfermedad, para luego poder prescribir una inmunoterapia específica.

El tratamiento sintomático se realizará sólo durante el período de polinización (Consultar tratamiento en Rinitis Alérgica Perenne y Conjuntivitis Alérgica). La inmunoterapia específica es particularmente eficaz en estos pacientes.

Seguimiento

La inmunoterapia debe realizarse durante un periodo de 3 - 5 años. En caso de falta de respuesta a la hiposensibilización hay que valorar: diagnóstico inadecuado (rinitis no alérgica), incorrecta selección de alergenos y/o administración inadecuada (extractos sin potencia, dosis insuficientes).

Guía para los Pacientes Alérgicos al Polen

Durante la estación de exposición a pólenes alergénicos:

• Mantener las ventanas cerradas por la noche. Utilizar aire acondicionado con filtros.
• Disminuir las actividades al aire libre durante las 5-10 de la mañana (emisión de pólenes) y de 7-10 de la tarde (período de descenso del polen desde lo alto de la atmósfera, al enfriarse el aire).
• Mantener cerradas las ventanillas cuando se viaja en coche. Poner filtros al aire acondicionado del automóvil.
• Permanecer el mayor tiempo posible dentro de casa durante los días de mayores concentraciones de pólenes. Durante el período álgido de polinización evitar salir, sobre todo los días de viento.
• Tomarse las vacaciones durante el período álgido de polinización, eligiendo una zona libre de pólenes (por ej.: la playa).
• Tomar la medicación prescrita por su médico.
• Evitar cortar el césped o tumbarse sobre él.
• No secar la ropa en el exterior durante los días de recuentos altos. El polen puede quedar atrapado en ella.
• Ponerse gafas de sol y mascarillas antipolen al salir a la calle.
• Seguir los recuentos de pólenes 

 

Rinitis Alérgica Perenne

 

Introducción





Es una enfermedad caracterizada por la presencia de síntomas nasales, debidos a una inflamación de la mucosa nasal, producida a su vez por una reacción alérgica local. A diferencia de la rinitis estacional los síntomas son recurrentes y casi continuos a lo largo de todo el año. Los alergenos responsables más importantes son sustancias inhalantes procedentes de los ácaros del polvo doméstico, saliva, epitelios u orina de animales (gatos, perros, hamsters) y algunas especies de hongos atmosféricos.

Menos frecuentemente puede ser debido a alergenos ocupacionales.Las infecciones respiratorias (que afectan con mayor frecuencia a estos pacientes) y los irritantes (humo del tabaco..) tienden a agravar el cuadro. Algunos pacientes pueden, además, ser alérgicos a pólenes produciéndose entonces exacerbaciones estacionales de sus síntomas perennes.

Manifestaciones Clínicas



La edad de comienzo suele ser en la infancia y en la juventud. Los síntomas son perennes, en general no muy severos debidos a una exposición a un alergeno ambiental en concentraciones bajas pero constante. La obstrucción nasal puede ser el único síntoma o el síntoma predominante.También puede haber estornudos en salvas, prurito nasal ocular y ótico, hidrorrea y goteo postnasal que puede dar lugar a un continuo carraspeo y tos crónica. Pueden presentarse también, aunque con menor frecuencia, cefaleas frontales, sinusitis, hipoacusia, otitis media trasudativa, anosmia, ageusia y epistaxis recurrentes. La obstrucción nasal persistente puede dificultar el descanso nocturno, pudiendo inducir hipersomnia diurna e incluso SAOS.

En el examen físico puede encontrarse un ensanchamiento de la sección media de la nariz, una mucosa nasal edematosa y pálida con secreción acuosa y raramente pólipos. Un pliegue nasal transverso (patognomónico) debido al saludo alérgico (frotarse la nariz hacia arriba para aliviar el prurito). Círculos oscuros bajo los ojos "ojeras alérgicas". Hipertrofia de los folículos linfoides de la pared faríngea posterior. La respiración bucal produce sequedad de lengua y garganta y cuando es persistente, puede dar lugar en niños afectados desde muy jóvenes, paladar ojival y maloclusión dental.

Clínicamente se observa una buena respuesta al CGDS y/o esteroides. Es frecuente la presencia de antecedentes familiares y/o personales de atopia.

Diagnóstico



Las pruebas cutáneas positivas concordantes con la historia clínica nos dan el diagnóstico. Si no se pueden realizar pruebas cutáneas puede utilizarse RAST o ELISA-CAP, para detectar IgE sérica específica + contra el o los alergenos sospechosos. Una eosinofilia superior al 10% en el frotis nasal apoya el diagnóstico. Puede haber un engrosamiento de la mucosa maxilar aunque en general las alteraciones radiológicas son ligeras. En casos dudosos se puede corroborar el diagnóstico mediante la realización de provocaciones nasales con el o los antígenos incriminados.

Diagnóstico Diferencial



El diagnóstico diferencial debe hacerse con las rinitis colinérgicas, intrínsecas, infecciosas recurrentes, medicamentosa (abuso de vasoconstrictores tópicos, cocaína, reserpina, inhibidores de ECA), rinitis de embarazo, rinitis por anticonceptivos, cuerpos extraños, obstrucción física (desviación septal, hipertrofia de adenoides, atresia de coanas), rinorrea de líquido cerebroespinal, tumores nasofaríngeos e hipotiroidismo.

Tratamiento

1) Lo primero es procurar disminuir o eliminar del ambiente del paciente (si es posible) la fuente de alergenos responsables (ver neumoalergenos).

2) Los corticoides tópicos nasales en aerosol, tales como los de beclometasona, budesonida, triamcinolona, fluticasona y mometasona administrados de forma regular (2 puff en cada fosa nasal/día) son el tratamiento de 1º elección en casos moderados o graves. En los casos leves también, pero en este caso tomados sólo según necesidad (el paciente decide los días que lo toma). El comienzo de acción es a los 30 minutos con un pico entre las 3-7 horas, pero para alcanzar su efecto máximo se requiere de 2-4 semanas. La eficacia clínica entre ellos es similar. Son más eficaces que el cromoglicato,anti-H1 y antileucotrienos (ver más adelante) en controlar los síntomas de rinitis, especialmente la obstrucción y su asociación a ellos no parece mejorar su eficacia, a excepción de la azelastina nasal. También mejoran las molestias oculares concomitantes, aunque si estas son importantes pueden asociarse a una cromoma o antiH1 ocular. Usados a las dosis recomendadas no se han descrito efectos secundarios importantes, sólo en algunos casos epistaxis y sequedad nasofaríngea, más raramente cefalea, irritación y quemazón. Los corticoides sistémicos deben reservarse sólo para tratar las agudizaciones graves, evitando su uso prolongado.

3) La irrigación nasal, es útil para aliviar la rinorrea y es recomendable aplicarla justo antes de los corticoides nasales.

4) Los antihistamínicos orales son eficaces para mejorar la hidrorrea, el prurito y los estornudos, pero son poco efectivos para mejorar el bloqueo nasal.

ANTI-H1 DE PRIMERA GENERACION:
La dexclorfeniramina, clemastina, azatadina, mequitazina, etc., tienen la ventaja de ser eficaces y baratos, y la desventaja de producir en algunos pacientes (aunque no en todos) sedación [atención con el automovil] y/o efectos anticolinérgicos (sequedad de boca y visión borrosa), no obstante con frecuencia estos efectos secundarios suelen disminuir e incluso desaparecer  en el curso de los pocas semanas siguientes al inicio del tratamiento.

ANTI-H1 DE SEGUNDA GENERACION:
El astemizol, terfenadina, loratadina, cetirizina, ebastina, fexofenadina, mizolastina y desloratidina son eficaces (aunque menos que los antiH1) para aliviar la hidrorrea, prurito y los estornudos, pero también al igual que éstos, son poco efectivos para mejorar la obstrucción nasal. Los anti H1 de segunda generación (a excepcion de la cetiricina) presentan la ventaja de no producir  efectos sedativos y anticolinérgicos  pues apenas atraviesan la barrera hematoencefálica, siendo además, su posología más cómoda (1 vez al día). El comienzo de acción aparece en la primera hora y suele ser máximo entre las 5-7 horas tras la ingestión, excepto con el astemizol, que puede requerir días, no estando por tanto este último indicado para tratamientos esporádicos.

5) Los antihistamínicos tópico nasales (azelastina) aunque menos eficaz que los corticoides nasales, parece tener un efecto sinérgico con ellos. Su desventaja es el precio y sabor amargo.

6) Los antileucotrienos (montelukast) son eficaces en la rinitis, pero menos que los corticoides nasales o antihistamínicos, por lo que deben ser usados sólo como tratamiento de tercera línea, por detrás de éstos.

7) El cromoglicato disódico en solución al 4% es menos eficaz que los corticoides nasales pero puede ser útil para los niños debido a su ausencia de efectos adversos. Su efecto terapéutico máximo tarda unas dos semanas en aparecer. Existe también en presentación oftálmicas para pacientes con síntomas oculares. En este sentido también pueden usarse tópicamente para la conjuntivitis alérgica el nedocromil, lodoxamida y la emedastina, aunque su precio es mayor. Para síntomas oculares esporádicos pueden usarse antiH1 tópicos que actúan rápidamente tales como la azelastina o levocabastina (también disponibles en presentación nasal) o bien una asociación en colirio de un antihistamínico (antazolina) con un vasoconstrictor con actividad alfa-adrenérgica (nafazolina).

8) Para combatir la hidrorrea puede ser útil el bromuro de ipratropio nasal 2-3 veces al día, (pero este no actúa sobre la congestión, prurito o estornudos).

9)  Los descongestionantes tópicos (xilometazolina, oximetazolina etc) mejoran la congestión nasal pero pueden incrementar la rinorrea y no mejoran los estornudos. Deben restringirse a no más de 7 días para evitar una congestión de rebote. Los orales (pseudoefedrina) mejoran  la congestión y no producen rinitis medicamentosa, pero pueden producir insomnio, agravar el glaucoma e incrementar la dificultad en la micción (HB próstata).

10) La inmunoterapia específica con los antígenos correctamente seleccionados resulta ser un tratamiento eficaz para reducir la intensidad y frecuencia de los síntomas así como las necesidades de medicación sintomática. Además ésta, a diferencia de los tratamientos sintomáticos (corticoides etc), produce una mejoría que persiste al menos 5 años tras su finalización. La inmunoterapia reduce el riesgo, en niños con rinitis, de su complicación con asma bronquial y también reduce  en ellos el riesgo de desarrollar  nuevas sensibilizaciones. Auque la mejoría puede aparecer en pocos meses, la inmunoterapia debe prolongarse durante 3 - 5 años para conseguir una mejoría persistente.

Seguimiento

En caso de agravamiento de la rinitis hay que descartar infección concomitante (sinusitis) o bien sensibilización a un nuevo alergeno no incluido en la inmunoterapia. También debe descartarse el abuso por parte del paciente de los vasoconstrictores tópicos que complican el cuadro con una rinitis medicamentosa.