PROTOCOLO ACTUACIÓN ALERGIA ALIMENTARIA
PROTOCOLO DE ACTUACION ANTE UNA REACCION[...]
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Alergia Alimentaria

 

Introducción

El término "alergia alimentaria" (AAL) se utiliza para aquellas reacciones adversas a alimentos cuya patogenia sea inmunológica, utilizándose por el contrario la expresión "intolerancia a alimentos" para aquellas otras reacciones adversas, en donde no se ven involucrados mecanismos inmunológicos. La incidencia de AAL mediada por IgE oscila entre el 0,1-7% de la población. Se estima que el 0,5% de los lactantes puede tener una reacción de hipersensibilidad a la leche de vaca. La incidencia de AAL es mayor en niños que en adultos, siendo en la mayoría de las veces, la edad de comienzo en el primer año de vida. La alergia a alimentos ocasiona en EEUU de 100-200 muertes cada año.

Manifestaciones Clínicas

Prácticamente todos los alimentos pueden producir síntomas alérgicos. La frecuencia de sensibilización depende del poder alergizante del alimento y a su vez de la frecuencia de su consumo (depende de los hábitos alimentarios en cada área geográfica). En nuestro medio, los más comunes causantes de AAL son: la clara de huevo, seguido de la leche de vaca, y en tercer lugar el pescado. Estos tres representan el 85% de las sensibilizaciones alimentarias en el niño. Otros causantes de AAL son las legumbres, frutos secos, cereales, mariscos (crustáceos o moluscos), frutas y el Anisakis (una larva que parasita los pescados de mar).

Los niños alérgicos a la clara del huevo de gallina lo son también a otras claras de huevos (pata, codorniz, perdiz, paloma) pero no a la carne de pollo o gallina. Los alérgicos a la leche de vaca lo son también a la de otras especies (leche de cabra, oveja), pero no a la carne de vaca o ternera o a los epitelios de estos animales. Los alérgicos a un pescado, por ej.: al lenguado pueden serlo a otras más especies de pescado, aunque no necesariamente a mariscos (moluscos o crustáceos). Una reactividad cruzada también puede observarse entre las leguminosas (lentejas, garbanzos, judías, habas, guisantes) o gramíneas (harina de trigo, centeno, cebada, maíz).

Independientemente de esta sensibilización a múltiples alimentos relacionados, el 46% de los pacientes presenta además una sensibilización a dos o más alimentos no relacionados entre sí (por ej.: huevo y leche). Los síntomas que experimentan estos pacientes, son los clásicos producidos por cualquier antígeno que dé lugar a una respuesta de hipersensibilidad inmediata de tipo I. Su intensidad depende del grado de sensibilización que presenta el paciente a ese alimento y del grado de exposición al mismo (relación estímulo-respuesta).

En el 80% de los casos sufren manifestaciones cutáneas; urticaria-angioedema agudo de intensidad variable, puede haber también rashes peribucales, prurito y enantema en mucosa oral y ocasionalmente edema de glotis.

Siguen en importancia los cuadros digestivos que se presentan solos o asociados en el 30% de los casos. Consisten en vómitos o diarrea aguda, acompañado o no de dolores cólicos.

Las manifestaciones respiratorias consisten en rinitis, tos y a veces crisis recortadas de asma. En muchos casos es más por la inhalación del alimento (pescados, legumbres) que por la ingestión.

Aunque menos frecuente, pueden sufrir anafilaxia generalizada especialmente con los frutos secos, huevo, pescado, crustáceos y leche.

Aeroalérgenos y alergia alimentaria

Los pacientes alérgicos a aeroalérgenos pueden presentar por reactividad cruzada una alergia alimentaria, encontrándose con frecuencia ciertas asociaciones, tales como sensibilización a pólenes de gramíneas y fruta de melocotón, polen de Betula (abedul) y fruta de manzana, polen de Ambrosia y sandía, polen de Artemisia y apio (síndrome artemisa-apio-zanahoria-especias), látex de Hevea braziliensis (caucho natural) y aguacate, kiwi, plátano, castaña, nuez y melocotón. En adultos plumas de pájaros (periquitos, jilgueros, canarios etc) y yema de huevo de gallina.

La severidad de la alergia alimentaria suele ser menor con los pólenes (prurito orofaríngeo) y mayor con el látex.

Diagnóstico

Debe demostrarse la reacción adversa a los alimentos sospechosos y el mecanismo inmunológico subyacente. En la práctica clínica los pasos a seguir son:

Historia Clínica: Debe ser detallada, recogiendo la naturaleza y gravedad de los síntomas, edad de comienzo, relación temporal entre la ingestión del alimento sospechoso y síndrome clínico. Debe valorarse la posible función de aditivos alimentarios y de alimentos con reactividad cruzada, así como enfermedades intercurrentes (infecciones). En el lactante es necesario detallar la introducción de los diferentes alimentos y su tolerancia. Si ha tenido lactancia materna, si con ésta ha intercalado biberones aislados de leche, etc. Determinar la presencia de antecedentes personales y/o familiares de atopia.

Demostración de hipersensibilidad: Se realiza mediante pruebas cutáneas (prick).  Si los test cutáneos a alimento(s) son positivos, es útil diferenciar dentro de un determinado alimento, a que proteína(s) está sensibilizado el paciente, pues no todas las proteínas alergénicas tienen la misma relevancia clínica, en nuestro Centro lo determinamos  mediante el ISAC .

Comprobación de la relación ingesta-síntomas: Entre los pacientes con sensibilización a alimentos (prick, RAST o CAP positivos), aproximadamente un 30%, tolera sin problemas su ingesta (sensibilización subclínica). Por tanto es obvio que si la historia no es claramente sugestiva, es necesario corroborar que esa sensibilización encontrada tiene relevancia clínica. Esto puede hacerse mediante pruebas de provocación alimentaria.

Diagnóstico Diferencial

Debe hacerse con otros procesos no debidos a alimentos pero que cursan con vómitos/diarrea (fibrosis quística, etc.) y con reacciones adversas a alimentos pero de causa no inmunológica (intolerancia a la lactosa, etc.).

Tratamiento





Una vez realizado el diagnóstico de forma correcta, el tratamiento consiste en la eliminación del alimento responsable del cuadro. En pacientes extremadamente sensibilizados  se han producido reacciones fatales tras la ingesta de pequeñas cantidades del alimento prohibido que estaba enmascarado en otros (por ejemplo: cacahuete en chocolatinas) o incluso por el contacto con la mucosa bucal sin ingesta (tras recibir un beso de su novio que había comido previamente una chocolatina con cacahuete o tras morder un bocadillo de tortilla que no ingirió). Es importante leer el etiquetado de los alimentos, la Unión Europea exige a los fabricantes advertir sobre la presencia de  "trazas" de gluten, crustáceos, huevo, pescado, cacahuete,  soja, leche, nueces, apio, mostaza, semillas de sésamo, dióxido de sulfuro y sulfatos.

También deben eliminarse los alimentos con los cuales presenta reacción cruzada, aunque su relevancia clínica con frecuencia no afecta a todas las especies.

En aquellos casos de sensibilización a múltiples alimentos que impiden poder realizar una correcta dieta de eliminación, puede intentarse un tratamiento con CGDS por vía oral. La posología inicial debe ser progresiva de acuerdo con ciertos síntomas de intolerancia (diarrea, etc.).

La dosis de comienzo es 100 mg/día (administrada antes de las comidas) en el niño y 2000 mg/día en el adulto, siempre sin sobrepasar los 40 mg/kg/24 horas.

La duración del tratamiento no está definida, pero en principio no se aconseja más de un año de tratamiento. La respuesta favorable se produce en más del 60% de los casos. El mecanismo de acción se piensa que puede ser debido a la inhibición de liberación de mediadores (histamina) a nivel de los mastocitos de la mucosa intestinal (el CGDS apenas se absorbe), evitando así que estos mediadores produzcan síntomas digestivos, sistémicos y aumento de la permeabilidad intestinal (que favorece la absorción de antígenos).

Algunos (aunque no todos) de los pacientes que reciben inmunoterapia contra el polen de abedul, desarrollan tolerancia a la manzana.

En un estudio, la inmunoterapia sublingual con extracto de avellana fue exitosa para alérgicos a las avellanas.

Se han publicado varios estudios de inducción de tolerancia a la leche de vaca y al huevo, en el centro los realizamos en la actualidad, en niños a partir de los 6 años que no han desarrollado de forma natural su tolerancia a esos alimentos  y en los que la reacción alimentaria no fue grave (anafilaxia o edema laríngeo). Consiste en ir dando por vía oral  dosis crecientes del alimento en cuestion, por ejemplo en nuestro centro, con la leche, comenzamos con sólo 12 µL  y se va aumentando hasta llegar a 200 mL. Con el huevo se comienza con 1 mg de clara y se llega hasta los 33 mL (la clara de un huevo). Los incremento se realizan siempre en la clínica (cada semana) y el paciente mantiene esas dosis de forma diaria en su casa. Este tipo de tratamiento requiere que el paciente acuda a la clínica semanalmente durante unos 4 meses. Es globalmente  bastante seguro, siendo para la mayoría de los pacientes las reacciones sólo ocasionales y leves (molestias de estómago o urticaria).

Los pacientes que han sufrido reacciones moderadas o graves deberían llevar un auto-inyector de adrenalina, ante la eventualidad de una anafilaxia por la ingestión inadvertida del alimento prohibido (alimento oculto).

Seguimiento

Los pacientes con hipersensibilidad alimentaria pueden perder su reactividad sintomática, posiblemente por el desarrollo de tolerancia inmunológica. Con frecuencia, el alimento agresor puede reintroducirse cuidadosamente en la dieta, en especial en niños con alergia a la leche, y después de un período de tiempo suficiente (por lo general a partir de los 2 años de edad). Por el contrario los pacientes con sensibilización al huevo suelen no tolerarlo hasta los 4-6 años y los alérgicos al pescado o frutos secos pueden no perder nunca la sensibilización clínica.

Los pacientes con historia de anafilaxia, especialmente niños mayores y adultos no deben someterse a una provocación. La persistencia de unas pruebas cutáneas o RAST positivo al alimento no es necesariamente indicativo de que no lo va a tolerar. Por el contrario la negativización de éstas suele correlacionarse bien con una tolerancia al alimento.

Alergia a alimentos, consejos generales:

Los alérgenos de los alimentos son generalmente proteínas. El tratamiento de la alergia a una proteína alimentaria consiste en evitar de forma estricta los alimentos que la contienen. Para ello, hay que tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

Evitar comer el alimento que produjo la reacción alérgica, pero también los de la misma familia con los que puede compartir proteínas comunes y producir la misma reacción.

Lea las etiquetas de los alimentos para familiarizarse con los nombres técnicos y científicos de estos. Por ejemplo, la leche puede no aparecer como ingrediente, pero la etiqueta puede indicar la presencia de caseína (una proteína de la leche). La clara de huevo a menudo aparece como albúmina. Con los alimentos elaborados resulta práctico familiarizarse con unas determinadas marcas y no cambiar con frecuencia.

► Para evitar comer un alérgeno "oculto" en las comidas fuera de casa, deben consultar acerca de los ingredientes al comer en restaurantes u otras casas.

► Informe al colegio. El personal del colegio debe estar perfectamente informado de los alimentos a los que el niño tiene alergia y debe responsabilizarse de eliminarlos de su dieta. Los niños con alergias alimentarias graves deberán traer toda la comida preparada de casa.

Eduque a su hijo para que no acepte comida de otros niños y evite los alimentos a los que tiene alergia, en la medida que su edad permita entenderlo.

► Su hijo puede también tener reacción por contacto o inhalación del alimento. Además de por ingestión, los niños muy sensibles a alimentos como pescado y marisco, pueden presentar reacción, incluso grave, al inhalar los vapores de su cocinado y también puede presentarse reacción al contacto directo o indirecto con objetos contaminados por los alimentos (cubiertos, servilletas, etc.), las manos de la persona que ha estado manipulado el alimento o incluso al besarlos inmediatamente después de comerlo. En el caso de pacientes muy sensibles es imprescindible la utilización de utensilios de cocina y vajilla personales.

► No puede tomar caldos de cocción, ni debe utilizarse para el alérgico el aceite en el que se haya cocinado el alimento alergénico.

► Si su hijo es pequeño, póngale en la ropa una etiqueta indicando su alergia, puede solicitar en nuestro centro etiquetas que se adhieren con la plancha.

► En caso de presentar una reacción por ingestión accidental del alimento, deberá seguir las indicaciones y tratamiento recomendados por su medico.

Guía para Alérgicos a leche , huevo , pescado , Anisakis y legumbres

 

Dieta exenta de leche animal

Realizará la siguiente dieta exenta de leche animal: Se suprime de la alimentación la leche animal (vaca, cabra, oveja etc.) y sus derivados. Deben leerse todas las etiquetas de los productos alimenticios para averiguar si contienen leche animal o sus derivados, por cuanto es imposible enumerar una lista completa de los productos que contienen leche.

Recuerde que la leche puede encontrarse:

Derivados lácteos: Yogures, quesos, mantequillas, cuajadas, natillas, helados, margarinas que no sean exclusivamente vegetales.

Numerosas galletas, pastelería y bollería: la leche aparece bajo las denominaciones de grasas animales, suero de leche, proteínas lácteas, lactalbumina, lactoglobulina, caseinatos, E 4511 (caseinato cálcico) ó E 4512 (caseinato sódico).

Pan de molde, tostados y baguetes: Muchos llevan leche y no lo indican.

♦ Algunos caramelos.

Chocolate con leche en polvo, cremas de cacao

Turrones

♦ Algunos potitos, cereales y papillas (lacteadas)

Algunas bebidas, batidos, ponches, zumos

Numerosos embutidos, Jamón de York, Salchichas, Chorizo, Salchichón etc. Suele aparecer con las denominaciones Caseinatos, E4511, E4512, proteínas lácteas, proteínas sin especificar su origen.

Cubitos de caldo, sopas de sobre, fabadas, cocidos y otras conservas.

Precocinados que lleven derivados lácteos, purés y mayonesas.

Como sustituto de la leche puede utilizar:

• Fórmula altamente hidrolizada de caseína Nutramigen® Damira®

• Fórmula elemental (con aminoácidos): Neocate leche®

• Fórmulas de soja: Prosobee®, Alsoy® o Velactin®

• Bajo simultáneo control por su pediatra.

Leche de yegua: Sólo un 4% de los alérgicos a la leche de vaca lo son también a la leche de yegua, consulte con su alergólogo si puede tomarla.

 

Dieta exenta de huevo

Realizará la siguiente dieta exenta de huevo: Suprimir de la alimentación todos los huevos de ave y derivados.

♦ Este puede ir como "alérgeno oculto" en muchos preparado por ello deben leerse todas las etiquetas de los productos alimenticios para averiguar si contienen huevos enteros, en polvo o deshidratados, así como albúmina, por cuanto es imposible enumerar una lista completa de los productos que contienen huevo.

Informe al colegio y si la alergia es grave es mejor que la comida la lleve ya hecha de casa.

Eduque a su hijo para que no acepte comida de otros niños.

♦ La reacción también puede aparecer en pacientes muy sensibles por contacto o inhalación. Olores de cocina, cubiertos contaminados, beso tras comer huevo.

Recuerde que el huevo puede encontrarse en:

Sopas: caldos o consomés clarificados con huevos

Carnes: fiambres, embutidos, salchichas, patés, hamburguesas, croquetas, empanadas, salsas y rebozados en general.

Pan: bollos, donuts, tortitas, pastelería en general.

Grasas: mayonesa, salsa tártara ...

Postres: bizcochos, pasteles, galletas, helados, sorbetes, natillas, flanes, merengues.

Leche: ponches de huevo, batidos comerciales.

Bebidas: cafés o vinos clarificados con clara de huevo. extractos de raíces que contienen huevo como agente espumante.

Varios: macarrones, tallarines, turrón, caramelos, muchos platos congelados, champúes a base de huevo.

Atención con las vacunas:

La administración de vacunas preparadas en embriones de pollo o pato como las de la Influenza (gripe), fiebre amarilla o la de la rabia, pueden producirle una reacción alérgica. Por el contrario las vacunas preparadas en cultivos de células diploides humanas (sarampión, rubéola o parotiditis, Triviraten Berna®) se encuentran, libres de ovoalbúmina y de componentes vitelinos (sustancias alergénicas del huevo) y por lo tanto pueden ser administradas.

Como componente de otros alimentos puede estar etiquetado como:

Lecitina E-322 (a no ser que se indique que sea de soja), lisozima E-1105*, albúmina, coagulante, emulsificante, globulina, livetina,, ovoalbúmina, ovomucina, ovomucoide, ovovitelina, vitelina, Luteína E-161b ( pigmento amarillo)

*

Nota: El síndrome ave-huevo afecta generalmente a pacientes atópicos adultos y la sensibilización IgE primaria es por inhalación de proteínas presentes en las plumas. Esto puede suceder entre criadores de pollos, dueños de mascotas (loros, periquitos) usuarios de almohadas de plumas etc. Estas proteínas presentan reactividad cruzada con el huevo (yema) y carne de pollo. En estos casos además de evitar la ingestión de huevo, debe de evitarse la ingestión de carne de pollo y la exposición a plumas.

 

Alergia al pescado

Dada la alergia que presenta al pescado, debe evitar la ingestión de los mismos aunque no necesariamente todas las especies (aunque sí algunas) puedan inducirle síntomas. En nuestro medio los pescados que más alergia producen son principalmente la merluza, bacalao, gallo, lenguado y los que menos son los llamados pescados azules (bonito ). La ingestión de éstos puede producirle en las siguientes 2 horas síntomas de prurito bucal, urticaria, etc. y en algunos casos la inhalación de sus olores (al abrir la nevera, entrar en la pescadería) o vapores (al cocinarlos) episodios de rinitis y/o asma. El contacto con el pescado también puede producir prurito y ronchas locales (pesca, cocina).

Recuerde que el pescado se encuentra también formando parte de muchos alimentos (sopas, pizzas, paella, rollitos congelados de cangrejo, pollos alimentados con harinas de pescado, etc.), en medicamentos (tabletas o suspensiones de hígado de bacalao), incluso se utiliza para la elaboración de colas o pegamentos (adhesivo de los sellos y encuadernaciones de libros).

Dieta exentas de legumbres

Conviene que evite la ingestión de: cacahuetes, soja, guisantes, lentejas, garbanzos, fríjoles, judías, habichuelas, habas y regaliz ya que sus síntomas alérgicos pueden ser inducidos por uno o varios de los alimentos citados previamente.

Alergia al Anisakis

El Anisakis es un parásito helminto (gusano) cuyas larvas de 0,5-1 mm infestan con frecuencia diferentes tipos de pescados (merluza, pescadilla, bacalao, sardina, arenque, salmón, abadejo, caballa, bonito, jurel, etc.) y cefalópodos (calamar, etc.). Estas diminutas larvas se pueden encontrar en el tejido muscular del pescado de tal forma que los pacientes alérgicos al anisakis pueden sufrir reacciones alérgicas (urticaria y/o angioedema y/o vómitos y/o diarrea, fatiga y anafilaxia) de forma inmediata tras la ingesta de pescado parasitado.

Al paciente le puede resultar difícil relacionar sus síntomas con la ingesta del pescado ya que éstos no se repiten siempre tras la ingesta de este alimento si no sólo con aquellos que estén parasitados.

Dado que diferenciar en el mercado o casa qué pescados tienen larvas o no es ciertamente difícil para el paciente, si Ud. es alérgico a este gusano la aproximación más prudente al problema, es evitar la ingestión de pescados fresco.

En un estudio multicéntrico realizado en España, se observó que la alergia al Anisakis era la responsable del 19% de las urticarias agudas vistas en las unidades de alergia.