Mecanismo de acción de la inmunoterapia con vacunas alergénicas

La inmunoterapia especifica (ITE) con extractos alergénicos se viene utilizando con éxito en el tratamiento de las enfermedades alérgicas desde los años 50. Numerosos estudios han puesto de manifiesto la eficacia de esta terapia en el tratamiento de enfermedades respiratorias mediadas por IgE así como en la anafilaxia por veneno de himenópteros. En la actualidad se considera como el único tratamiento disponible capaz de modificar el curso natural de la enfermedad alérgica. No obstante, el mecanismo que justifica su efecto terapéutico no se conoce con exactitud, aunque el avance experimentado durante la última década en el conocimiento de las bases celulares y moleculares de la respuesta alérgica ha contribuido a entender mejor el modo de actuación.

Los enfermos que reciben ITE modifican específicamente su reactividad frente al alergeno. Esto se traduce en una disminución de la reactividad tanto en pruebas cutáneas como en provocaciones nasales, bronquiales y oculares y en una mejor tolerancia del paciente a la exposición natural con el alergeno. Estos cambios, objetivables clínicamente se deben a las modificaciones que la IT induce a nivel de la respuesta inmunológica humoral y celular frente al alergeno. Los trabajos iniciales se centraron en los cambios inducidos en los anticuerpos circulantes y las células efectoras. Estudios más recientes sugieren que estos cambios son secundarios a la influencia de la IT en la respuesta de la célula T al alergeno.

Efectos clínicos de la inmunoterapia

Rinoconjuntivitis

Varios estudios previos realizados con extractos acuosos han mostrado resultados satisfactorios en la fiebre del heno provocada por pólenes de ambrosía, abedul, y gramíneas. También fue efectiva la IT con nuevos extractos estandarizados de abedul, gramíneas y ácaros. La mayor parte de pacientes con rinitis, presentan conjuntivitis como parte de la afección, que también mejora. La  muestra la puntuación de síntomas y el uso de la medicación durante la estación del polen en pacientes con rinoconjuntivitis sensible al polen de ambrosía.

Asma

Sin duda, el tratamiento con IT para el asma por polen, ofrece una buena protección clínica a los pacientes alérgicos al polen de gramíneas y abedul.

En el asma por ácaros los resultados también son favorables siempre que la selección de pacientes sea correcta y los extractos usados tenga una concentración adecuada. J Bousquet recomienda en el asma por ácaros, el tratamiento con IT, únicamente en asmáticos monosensibilizados por ácaros, sin otras complicaciones por alergias perennes, o intolerancia a la aspirina, preferentemente menores de 50 años, y con FEV1 (tras medicación) > 70% del teórico.

En la sensibilidad a los epitelios de animales, se ha conseguido un buen efecto protector en el asma por gatos, aunque sigue siendo imprescindible quitar la mascota de la casa.

Se han completado con éxito algunos estudios con hongos de Cladosporium y Alternaria , pero se recomienda seguir unas ciertas precauciones, ya que la seguridad a largo plazo no esta clara y pocos hongos están bien caracterizados.

Anafilaxia por venenos

La inmunoterapia con veneno ha tenido un uso documentado desde 1974, tras muchas décadas de IT inefectiva con extractos de cuerpo entero. La alta efectividad del tratamiento con veneno se produce en particular en niños alérgicos a las avispas (98-100% de éxitos), y en menor grado en adultos alérgicos a abejas (58-87%).

Indicaciones

Se recomienda seguir criterios estrictos en la selección de pacientes para inmunoterapia. Es necesaria una evidencia clara que confirme la enfermedad mediada por IgE. Un único procedimiento diagnóstico no suele ser suficiente, sino que debe realizarse una investigación alergológica amplia; la historia clínica debe ser compatible con la sensibilización encontrada, las pruebas cutáneas realizadas con procedimientos estandarizados deben ser claramente positivas, en su defecto puede determinarse la presencia de anticuerpos específicos IgE (RAST). En casos poco claros, se debe ampliar el estudio con pruebas de provocación en el órgano específico (bronquios, fosas nasales, conjuntiva ocular) que confirmen definitivamente la afección mediada por IgE.

Los pacientes deben ser informados de las ventajas y desventajas de este método de tratamiento.

La recomendaciones siguientes constituyen las indicaciones actualmente reconocidas para la inmunoterapia:

Alergia a venenos de himenopteros

Esta es una indicación absoluta. Los pacientes aceptados para la IT son los niños con reacciones graves (anafilaxia o edema de laringe) y adultos con reacciones sistémicas graves, moderadas (broncoespasmo) o leves (urticaria). Tras la confirmación mediante una prueba cutánea positiva al veneno y RAST, estos pacientes deben ser tratados con IT. A pesar de que un gran número de pacientes no presentaran una reacción sistémica en una segunda picadura, no es posible hacer una selección de pacientes de riesgo. El riesgo de picadura repetida debe ser considerado en grupos de pacientes altamente expuestos, como colmeneros o granjeros. Se debe alertar a los pacientes con reacciones locales extensas y/o débiles reacciones sistémicas pare que eviten picaduras, proporcionándoles un tratamiento de urgencia a base de jeringa precargada para uso subcutáneo de adrenalina (0,3-0,5 mg).

Alergia a los pólenes

La IT está claramente indicada en casos de rinoconjuntivitis moderadas o intensas en donde el tratamiento farmacológico con antihistamínicos y corticoides tópicos ha sido insuficiente al menos durante las últimas dos estaciones.

Está indicada en pacientes con rinitis estacionales leves, pero persistentes (3-6 meses) debido a que en su área geográfica existen polinizaciones prolongadas (por ejem. gramíneas, Parietaria ).

Obviamente la IT está también indicada cuando la polinosis cursa con síntomas de asma bronquial, que le obliga al paciente a usar un gran numero de fármacos.

En un estudio multicéntrico Europeo dirigido por el Dr. Dreborg, ha podido evidenciarse que la inmunoterapia contra gramíneas o Betula durante 3 años, previene en los niños con rinitis estacional el desarrollo de asma bronquial durante al menos los 5 años siguientes. Por esta razón el autor aconseja la inmunoterapia en las fases iniciales de la sensibilización a pólenes.

En pacientes polisensibilizados a pólenes, es importante seleccionar sólo el polen clínicamente más relevante para evitar vacunas con poca potencia.

Alergia a los ácaros del polvo doméstico

La IT parece ser efectiva en la rinitis por ácaros y puede usarse en el asma perenne, cuando los ácaros son los únicos agentes causales. En los niños monosensibilizados a ácaros, la inmunoterapia no sólo les reduce los síntomas y consumo de medicación sino que les previene de futuras sensibilizaciones a otros neumoalergenos.

Alergia a epitelios de animales

La línea principal de tratamiento es la evitación del alergeno, sin embargo en algunos casos es aceptable la IT, en pacientes con alergia ocupacional de cuyo trabajo depende su subsistencia, o bajo circunstancias sociales especiales, como es el caso de niños (con rinitis sin asma) emocionalmente ligados a un animal. Puede también estar indicada en pacientes con asma por alergia al gato, que persiste, a pesar de haber quitado la mascota de casa.

Alergia a Hongos

Se suele realizar en los pacientes monosensibles o cuya repercusión clínica sea casi exclusivamente por Hongos.