DIAGNÓSTICO MOLECULAR

¿Para que sirve?

El diagnóstico molecular de las patologías alérgicas permite entre otras cosas diferenciar proteínas alergénicas relevantes de las que no lo son, por ello es válido para:

  • Mejorar el diagnóstico en los pacientes polisensibilizados a alimentos y/o inhalantes.
  • Evitar errores diagnósticos, especialmente en pacientes donde no se observa una clara correlación entre la positividad de los tests convencionales de alergia y los síntomas.
  • Evitar errores terapéuticos en la composición de las vacunas alergénicas.
  • Evaluar pacientes con urticaria y anafilaxia idiopática
  • Detectar sensibilizaciones no sospechadas

 

¿Podría se útil para niños sensibilizados a varios alimentos?

Sí, de hecho cada vez con más frecuencia los niños son diagnosticados de ser alérgicos a múltiples alimentos, huevo, leche, pescado, cacahuetes, avellanas, frutas, trigo etc. Ello ocasiona una situación de miedo y estrés en los padres ante la posible ingesta accidental del alimento o alimentos. Además obliga al niño a seguir en muchos casos dietas muy restrictivas que pudieran afectar a su desarrollo. No obstante la experiencia clínica nos ha enseñado que sólo un pequeño porcentaje de ellos experimentan verdaderos síntomas de alergia tras su ingestión.

Por ejemplo uno de cada 10 niños, son diagnosticados de alergia al cacahuete en USA, sin embargo cuando se les realiza una provocación oral con cacahuete, tan sólo de un 10-30 por ciento de ellos, experimentan síntomas. Estas sensibilizaciones a alérgenos que luego el paciente tolera se denominan sensibilizaciones subclínicas y es importante diferenciarlas de las sensibilizaciones clínicas que son las que producen los síntomas de alergia (urticaria, asma, anafilaxia).

¿Porqué conviene saber a cuál(es) proteínas de cada alimento estoy sensibilizado?

Porque no todas las proteínas alergénicas son igual de alergénicas, por ejemplo usted puede tener picores en la boca al comer el melocotón y las pruebas cutáneas pueden detectar que efectivamente tiene una alergia al melocotón, sin embargo el diagnostic molecular va más allá y nos indica si esa sensibilización es por profilinas o LTP, en el primer caso la alergia no irá más allá de esa molestias leves en boca y faringe, en el segundo caso (LTP) indica que las siguientes reacciones al melocotón podrían llegar a ser muy graves (anafilaxia). Cuándo un paciente está sensibilizado a un alimento, incluso aunque las reacciones no hayan sido graves,  conviene saber si está sensibilizado a proteínas que pudieran potencialmente producirle una futura anafilaxia o si por el contrario está sensibilizado a proteínas que no revisten gravedad.

¿Podría entonces ser útil para niños sensibilizados a la avellana?

Sí. Cuando se realizan las pruebas alérgicas (en piel o sangre) con un extracto del alimento completo, por ejemplo de avellana, la positividad del test puede venir dada por la presencia de anticuerpos IgE específicos frente a 1, 2 ó 3 proteínas diferentes. Están reciben los nombres de Cor a 8, Cor a 1 y CCD (son abreviaturas de su nombre en latín Corylus avellana). El problema reside en que la gravedad de la alergia puede variar ampliamente en función de a cual de las tres proteínas sea alérgico el paciente. Así la sensibilización a Cor a 8 se asocia a reacciones sistémicas graves, por el contrario la sensibilización a las otras dos, en general no. Cor a 1 suele asociarse a reacciones locales (prurito en la boca) y CCD no suele producir síntomas (sensibilización subclínica). Aunque en los tres casos el test cutáneo al extracto completo de avellana es positivo, la realidad clínica es muy diferente según el componente implicado en la sensibilización. En función de su perfil de sensibilización a la avellana, usando el diagnostic molecular su alergólogo decidirá si le realizará una provocación oral para descartar definitivamente si su alergia es clínicamente relevante o no.

¿Qué es exactamente la reactividad cruzada?

La presencia de alérgenos similares en diferentes productos (pólenes, frutas, vegetales etc.) se conoce como reactividad cruzada y es una causa frecuente de polisensibilización para el paciente y de confusión para el alergólogo que se enfrenta a sensibilizaciones dispares de productos aparentemente no relacionados (pólenes con frutas, ácaros con gambas y cucaracha, pólenes de familias botánicas no relacionadas etc.) pero que afortunadamente en la actualidad se pueden esclarecer gracias al diagnóstico molecular.

¿Todas las sensibilizaciones a frutas son leves?

No, desgraciadamente algunas pueden ser muy graves y producir anafilaxias. En nuestro medio es el melocotón (Prunus persica) la fruta más implicada en reacciones alérgicas, siendo el componente Pru p 3 (LTP) el que se asocia a reacciones graves, además su capacidad alergénica no se elimina con el calor. Por el contrario Pru p 1 suele asociarse sólo a picores en la boca (síndrome de alergia oral) y Pru p 4 y CCD a sensibilizaciones subclínicas (sin síntomas).

¿Puede ser útil esta técnica para los alérgicos al huevo (Gallus domesticus)?

En el diagnóstico molecular se detectan proteínas del huevo presentes sólo en  la clara Gal d 1 (ovomucoide) Gal d 2 (ovoalbúmina), Gal d3 (ovotransferrina/conalbúmina) y otra presente en la yema Gal d 5 (que también se encuentra en la carne de pollo).

Con mucho la clínicamente más importante es el  Gal d 1, que es la única termorresistente y que se asocia con  alergia al huevo grave y persistente. Por el contrario la ausencia de sensibilización al Gal d 1, indica tolerancia al huevo cocido y huevo contenido en la repostería y pasta (estas 2 últimas cosas lo  agradecen mucho los niños cuando se lo permitimos comer). Además la ausencia de sensibilización a Gal d 1 implica un mejor pronóstico para la curación espontánea.

 ¿También para la alergia a la leche (Bos domesticus)?

En este test se detectan los principales alérgenos de la leche:

Las caseínas (Bos d 8) es la única termoresistente, asociado a reacciones sistémicas que pueden ser graves, incluso con la leche hervida. Desafortunadamente es un Indicador de alergia persistente a la leche, por el contrario si sus niveles disminuyen, es probable que se esté desarrollando una tolerancia a la leche. Cuando es completamente negativo, estamos de enhorabuena, ya que apunta a que la la leche cocinada se tolerará. 

Las ß-lactoglobulinas (Bos d 5) termolábil, asociado a reacciones sistémicas con leche sin calentar.

Las α—lactoglobulinas (Bos d 4) termolábil, (podría implicar una tolerancia a la leche hervida y menos reacciones sistémicas).

Lactoferrina bovina (Bos d lactoferrina) termolábil, riesgo de reacciones a leche sin calentar.  

BSA (Bos d 6) termolábil, riesgo de reacciones a leche sin calentar.  Principal alérgeno de la carne de vaca.

¿Qué utilidad tiene para la alergia al cacahuete (Arachis hypogaea)?

Ara h 2 es la que con más frecuencia se asocia a reacciones sistémica graves (4/4). Presenta reactividad cruzada con la Nuez, Nuez de Brasil y almendra.

Ara h 1 se asocia a reacciones graves aunque en menor medida (3/4). Presenta reactividad cruzada con nueces y legumbres (lentejas y guisantes)

Ara h 3 asociado a reacciones graves (3/4). Reactividad cruzada con altramuz y soja

Ara h 9 es una LTP (asociadas a SAO y reacciones sistémicas), la más prevalente del cacahuete en España, probablemente en muchos casos por reactividad cruzada con Pru p 3 (melocotón).

Ara h 8 asociado a reacciones leves (SAO). Reactividad cruzada con el polen del abedul.

CCD es raro que produzca reacciones. Presente en todas las plantas.

¿Cuál para la alergia a la nuez (Juglans regia)? 

Sus proteínas de almacenamineto Jug r 1, 2 suelen asociarse a reacciones graves. También su LTP Jug r 3 que cruza con la LTP del melocotón Pru p 3.

Contiene un alérgeno PR-10 que puede causar reacciones en sensibilizados al abedul.

¿También para la alergia a la soja (Glycine max)?

Gly m 5 y Gly m 6 indican que la sensibilización a soja es primaria y no por reactividad cruzada. Ambos son marcadores diagnósticos de alergia grave a la soja (anafilaxias).

Gly m 4. Indica sensibilización secundaria por reactividad cruzada con el polen del abedul. Cruza también con el cacahuete (Ara h 8). Aunque suele asociarse a SAO, es un factor de riesgo de reacciones sistémicas por soja entre los pacientes alérgicos al abedul.

 ¿Es útil para la alergia al látex?

La alergia al látex (Hevea brasiliensis) es algo más compleja que otras, pues al menos hay 13 proteínas diferentes que pueden comportarse como alérgenos y lo habitual es que además un paciente esté sensibilizado no a una sino a varias. De ellas las clínicamente relevantes son la Hev b 1, Hev b 3, Hev b 5 (cruza con el Kiwi), Hev b 6 (cruza con kiwi, plátano y aguacate) y Hev b13. El resto incluido Hev b 8 (que es una profilina), tienen poca importancia clínica.

¿Y para el Anisakis simplex?

Es útil, pues las pruebas cutáneas con Anisakis dan con mucha frecuencia falsos positivos. Entre la población general sana el 13% presenta sensibilización subclínica al Anisakis,  pero eso no significa que siempre su sensibilización sea banal, ya que por el contrario el Anisakis sí es responsable en nuestro medio del 8% de las Urticarias agudas, de las cuales un 20% cursan además con Anafilaxia. La sensibilización a Ani s 1(alergeno mayor presente en la glándula secretora), no se dectecta en la población sana, pero si en casi el 100% de los pacientes con alergia al Anisakis, además detecta al  88% de los pacientes con Anisakiasis gastroalérgica) y es marcador de gravedad (anafilaxia).

¿Para la alergia alimentaria al trigo?

Un resultado positivo frente al extracto completo de harina de trigo con mucha frecuencia no se correlaciona con síntomas. Por el contrario una positividad a alguna de sus fracciones proteicas puede ser clínicamente muy importante. En le ISAC se miden las siguientes fracciones:

Tri a aA_TI (inhibidor de alfa amilasa/tripsina) es un factor de riesgo de síntomas de alergia tanto con trigo crudo como cocinado, sobre todo si tras comerlo se realiza ejercicio, trastorno que se conoce como anafilaxia inducida por el ejercicio y dependiente del trigo (AIEDT).

Tria a 19 se comporta como un factor de riesgo de alergia inmediata en niños y de (AIEDT) en adultos.

Tri a 18 presenta reactividad cruzada con el látex (Heb b 6).
Tria a gliadina indica que la sensibilización al trigo es primaria y no por reactividad cruzada por los pólenes de gramíneas.

¿Tiene utilidad para los alérgicos a los pólenes?

Es una importante ayuda para saber con que polen debemos vacunar al paciente polínico polisensibilizado.

¿Es realmente la polisensibilización a pólenes, un problema para la inmunoterapia?

Sí. En nuestro centro el 87% de los pacientes polínicos tienen alergia a más de 1 tipo de polen, siendo muy frecuente la sensibilización a múltiples pólenes. Ello plantea un problema para su tratamiento con la vacuna alergénica, pues si bien ésta es muy útil para tratar la alergia a un sólo polen, por el contrario resultan ineficaz para tratar múltiples pólenes. Una vacuna con mezcla de 3-5 tipos de pólenes, presentan una, concentración final de cada uno muy diluida y por tanto insuficiente para ser eficaz.

¿Existe alguna solución?

Sí, ya que en muchos de esos pacientes, sólo 1 o quizás 2 pólenes de los múltiples que presentan positividades en los tests cutáneos, son los que producen realmente la mayoría de los síntomas de polinosis. Nosotros llamamos a ese polen "POLEN DOMINANTE" y sabemos que éste, puede ser diferente de un paciente a otro. Por tanto cuando nos enfrentamos a un paciente polisensibilizado, primero tratamos de identificar si realmente presenta un polen dominante y si es así, el paso siguiente es tratar de hacer una inmunoterapia sólo y exclusivamente con él.

¿Cómo podemos encontrar el polen dominante?

La forma definitiva es correlacionando los síntomas diarios de los pacientes (recogidos en una cartilla) con los recuentos diarios de pólenes a los cuales el paciente esté sensibilizado y durante 1 año. 

¿Existe alguna forma más rápida?

Sí, determinando mediante el diagnostic molecular que polen o pólenes son probablemente los más relevantes en ese paciente.

¿Cómo se consigue?

Al igual que con los alimentos, dentro del polen hay diferentes proteínas cuyo grado de alergenicidad varía ampliamente. Por ejemplo en las gramíneas (Phleum pratense) las más importante son Phl p 1 yPhl p 5 y su negatividad sugiere que la sensibilización a gramíneas sea poco importante y/o por reactividad cruzada. Igual sucede con el polen de las cupresáceas (Cupressus arizonicaCup a 1 (cruza con Cry j 1 [Cryptomeria japonica], el del plátano de sombra (Platanus acerifoliaPla a 1 y  Pla a 2Pla a 3 (LTP un 67% cruza con Pru p 3, probable reactividad cruzada con avellana, plátano, cacahuete, y apio), el del olivo (Olea europaeaOle e 1 [marcador de sensibilización primaria, positivo en el 92% de los polinícos de Madrid con pruebas cutáneas positivas a Olea, cruza con polen del fresno y Plantago], Ole e 7 (LTP marcador de gravedad, asociado a una alta exposición (Jaén), Ole e 9 (1.3 Beta -glucanasa, marcador de gravedad, riesgo de reacción alérgica con tomate, patata, pimienta, plátano y látex, cruza con polen de fresno y abedul), Salsola kali Sal k 1,Chenopodium album Che a 1Artemisia vulgaris Art v 1 y Art v 3, Parietaria judaica Par j 2, Alnus glutinosa Aln g 1, Plantago lanceolata Pla l 1, etc.

¿Es útil para los alérgicos a los epitelios de animales?

Con mucha frecuencia se encuentra en las pruebas cutáneas del paciente alérgico, una sensibilización múltiple a epitelios de perro (Canis familiaris) y gato (Felix domesticus) lo que obliga al clínico recomendar la eliminación de la mascota o mascotas de la casa, con el subsiguiente shock emocional que ello ocasiona en la familia. Gracias al ISAC ahora podemos diferenciar si realmente la sensibilización a la mascota es primaria (real) [gato: Fel d 1; Fel d 4)] [perro (Can f 1, Can f 2, Can f 5)] o si por el contrario es sólo por una reactividad cruzada a la albúmina (Can f 3, Fel d 2), en este último caso puede que no sea necesario eliminar la mascota de casa.

Fel d 2 además cruza con el epitelio de caballo y carne de cerdo, pudiendo producir reacciones al comer su carne (síndrome gato-cerdo).La sensibilización a Fel d 1 y Can f 1 sugieren que podría haber una buena respuesta a la inmunoterapia (vacunas alergénicas).

¿Para las esporas de Alternaria alternata?

El ISAC mide Alt a 1 y Alt a 6. Es útil, pues resulta mucho más fiable para el diagnóstico, que las pruebas con extracto entero, las cuales pueden dar hasta un 20% de falsos positivos. 
Alt a 1 se asocia a desarrollo, persistencia y agudizaciones graves del asma, tanto en niños como en adultos.
Alt a 6 da lugar a reactividad cruzada con otros hongos.