Urticaria y/o Angioedema

Introducción

La urticaria es un trastorno común que afecta por lo menos al 20% de la población en algún momento de su vida. Las reacciones de urticaria ocurren cuando estímulos inmunológicos o no inmunológicos desencadenan la liberación de mediadores de la inflamación. Estos producen aumento de  la permeabilidad vascular y edema, que cuando se localiza en la dermis superior da lugar a habones pruriginosos con eritema. Por el contrario cuando el edema se localiza en el tejido subcutáneo más profundo, da lugar al angioedema (edema localizado y generalmente no pruriginoso debido a la falta de terminaciones nerviosas a ese nivel).

Según la duración de los síntomas la urticaria se clasifica en aguda (< 6 semanas) y crónica (> 6 semanas). La urticaria aguda suele producirse por una reacción alérgica mediada por IgE, frente a ciertos alimentos, fármacos o picaduras de insectos; como la reacción es inmediata, el paciente aprende a evitar el desencadenante y con frecuencia no busca atención médica. Por el contrario, la urticaria crónica generalmente constituye un problema enojoso, ya que incluso tras una evaluación extensa tan sólo se descubre la causa en menos del 30 - 10 % de los casos, según las series publicadas.

La frecuencia relativa de las diferentes causas de urticaria encontrada en una amplia serie (Champion), fue: 79% urticaria idiopática, 8,5% urticaria facticia, 5% urticaria colinérgica, 3,5% otras urticaria físicas (urticaria afrigore, urticaria acuagénica, urticaria solar, urticaria por calor, urticaria. por presión, angioedema vibratorio), 3% urticarias alérgicas, 0,5% angioedema hereditario, 0,4% urticaria de embarazo.

Infecciones ocultas pueden ser también causa de urticaria, aunque su frecuencia es probablemente baja. Esta puede ocurrir en caso de hepatitis aguda viral, mononucleosis infecciosa y en afecciones parasitarias (Anisakis, Ascaris, Ancylostoma, Strongyloides, Filaria, Echinococcus, Schistosoma, Trichinela, Toxocara  y Fasciola).

Han sido descritos casos esporádicos de resolución de urticarias al curar abscesos dentarios, sinusitis, amigdadlitis o infecciones urinarias. También se ha relacionado con la presencia de dermatofitosis (tiña) o candidiasis vaginal, aunque en la mayoría de los casos parece ser más coincidencia que causa.

En un estudio europeo reciente se ha objetivado que la infección por Helicobacter pylori está presente en el 47% de los pacientes con urticaria (frente al 37% de las personas normales). De ellos, la evaluación a las 12 semanas dilucidó una remisión completa o parcial en el 91% de los tratados con terapia triple durante 7 días (amoxicilina, claritomicina y lansoprazol) frente sólo al 50% de los no tratados.

La exposición recurrente a fármacos pueden ser también causa de urticaria, por un mecanismo IgE mediado (penicilinas) o no IgE mediado (IECA y los AINES), aunque su presentación habitual es más como urticaria aguda que crónica. Diferentes enfermedades sistémicas pueden acompañarse de urticaria, tales como las colagenosis (9% de LES, en artritis reumatoide y síndrome de Sjögren), enfermedades malignas (carcinoma de recto, colon, pulmón, linfomas) o desequilibrios hormonales (hipertiroidismo, embarazo, menstruación).

En el 12-20% de las urticarias pueden encontrarse anticuerpos anti-tiroideos (antimicrosomales y/o antitiroglobulina) y de ellos un 25% presentan anormalidades en la función tiroidea. En otros estudios encuentran IgG contra la IgE y sobre todo IgG contra los receptores de alta afinidad de la IgE en los mastocitos, en cerca del 50% de los pacientes, sugiriendo un mecanismo de base autoinmune en la etiología de muchas de las urticarias.

Finalmente los factores psicógenos como causa desencadenante y/o de mantenimiento de los brotes urticariales, aunque sigue siendo objeto de controversia, algunos autores lo estiman en el 10% de las urticarias crónicas.

Manifestaciones Clínicas

La urticaria crónica idiopática (70 - 90% de las urticarias crónicas) es más frecuente en mujeres entre la tercera y quinta década de la vida. Una vez que ésta aparece, persiste, manifestándose con episodios largos de ronchas, alternando con cortos períodos asintomáticos (urticaria crónica recurrente) o bien con brotes habonosos constantes (urticaria crónica continua). Remitiendo de forma espontánea en el 50% de los casos en el primer año y en el 87% al cabo de los 5 años, aunque hay casos en que puede persistir más de 20. Los habones son pruriginosos y característicamente evanescentes. En general el habón dura sólo horas aunque reaparece en otras zonas cutáneas. En un mismo brote pueden encontrarse habones múltiples en diferentes estadios de evolución.

En la anamnesis debe valorarse la relación de los brotes con la exposición a medicamentos (penicilina, aspirina), alimentos (leche, huevo, mariscos, pescado, cereales, frutos secos), picadura de insectos, factores físicos (roce, frío, sol, ejercicio, agua, presión), infecciones recientes o factores psíquicos. Síntomas asociados pueden ser la disnea y/o dolor abdominal (en el angioedema hereditario), artralgias (enfermedad del suero, vasculitis necrotizante, hepatitis). Los antecedentes familiares no son de ayuda excepto en los raros casos de angioedema hereditario, angioedema vibratorio, el síndrome urticaria, sordera y amiloidosis, urticaria afrigore familiar, la urticaria por calor localizada, algunos dermografismos, anafilaxia por ejercicio y la urticaria solar (protoporfiria).

En la exploración física se observan pápulas que pueden ser pequeñas de 1 - 2 mm (en la urticaria colinérgica) hasta grandes de 8 cm. Son de color rosado con área central blanca y halo eritematoso. Pueden ser de forma oval, arciforme, anular, policíclica o serpinginosas y con una disposición anular, arciforme o lineal (urticaria facticia). La distribución puede ser localizada, regional o generalizada. No infrecuentemente se acompaña de angioedema, (edema localizado y asimétrico con coloración cutánea normal), de una parte de la cara (párpados, labios, lengua), genitales o extremidades. Ocasionalmente puede afectar a la laringe cursando con ronquera, estridor y disnea. En general la urticaria aparece sola en el 40% de los casos, en el 10% acontece sólo el angioedema y en el 50% restante los pacientes presentan ambos simultáneamente (urticaria y angioedema).

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza por la clínica, las formas agudas debido a que son autolimitadas no requieren una mayor evaluación excepto en los casos de alergia a himenópteros, drogas o alimentos básicos (especialmente en lactantes). En las formas crónicas debe realizarse de rutina un hemograma con VSG , bioquímica sérica elemental, análisis de orina y, opcionalmente, radiografía de senos y dientes y test de aliento para Helicobacter pylori.

El resto de las siguientes exploraciones complementarias deben realizarse sólo de forma selectiva según el grado de sospecha,(el diagnóstico de las urticarias físicas, alérgicas y angioedema hereditario se comenta en sus diferentes capítulos). Una elevada VSG o la presencia de células y/o proteínas en el análisis de orina debe hacernos descartar una enfermedad del colágeno (anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo, CH50, C4, C3, crioglobulinas, criofibrinógeno, biopsia cutánea con inmunofluorescencia). Una eosinofilia debe orientarnos a descartar una parasitosis (parásitos en heces x 3, serología hidatidosis) o un proceso alérgico (IgE total, IgE específica alimentos, Anisakis, etc.). Los pacientes con mononucleosis o hepatitis tienen otros síntomas añadidos (faringitis, adenopatías, exantema febril, artritis), estando entonces indicado la petición de serología específica.

En general la biopsia cutánea está indicada en aquellos casos de urticaria crónica idiopática que sean difíciles de manejar, y/o presenten lesiones atípicas (habones persistentes, manchas hemorrágicas o pigmentación residual) o se sospeche enfermedad multisistémica. El estudio histológico demuestra siempre edema y vasodilatación pero el tipo de célula predominante Linfocitos (el mas común) o PMN puede ayudar a decidir el tratamiento .

Diagnóstico Diferencial

Aunque no suele plantear dudas, el diagnóstico diferencial de la urticaria debe hacerse con el eritema multiforme (lesiones en diana) y más raramente con el prúrigo, eccema, psoriasis, dermatitis herpetiforme, penfigoide, eritema anular y toxicodermias. El angioedema puede confundirse con el linfedema, infección (erisipela, celulitis), dermatitis de contacto, edema idiopático del escroto y con el síndrome de Melkersson Rosenthal (hinchazón persistente de los labios, y lengua con parálisis facial).

Tratamiento de la Urticaria Aguda

La urticaría leve suele responder bien a un antihistaminico vía oral o parenteral. La urticaria más intensa en sus primeras horas de comienzo puede tratarse con 0,3 ml de adrenalina al 1:1000 (hasta un máximo de tres dosis a intervalos de 20 min) por vía subcutánea y un antihistamínico durante un mínimo de 48 horas. Si ésta persiste o recidiva, es útil añadir un breve choque de betametasona (por ej.: Celestone Cronodose 2 ml IM repitiéndose en caso necesario a los 5 días). Si la urticaria fue inducida por un fármaco, ésta puede tardar más en remitir hasta la eliminación completa de éste.





Tratamiento de la Urticaria Crónica

El paciente con historia de urticaria crónica presenta un problema terapéutico más complicado. Obviamente el mejor tratamiento será evitar la causa, pero como en la mayoría de los casos ésta se desconoce, habrá que hacer entonces un tratamiento sintomático.

Evitar agentes degranuladores de los mastocitos

Los pacientes con urticaria crónica pueden agravar sus síntomas por el uso de AAS y otros AINE , aditivos alimentarios ( tartracina , benzoatos , glutamatos , sulfitos), codeína y otros opiáceos .

Debe también evitarse la ingesta de alimentos que contienen altas cantidades de histamina (mariscos, pescados, tomates, espinacas) o que son liberadores de altas cantidades de histamina (clara de huevo, marisco, pescado, carne de cerdo, tomate, fresas, piña, chocolate).

Iniciar el tratamiento medicamentoso con un anti-H1

Antihistamínicos de primera generación:

► Hidroxicina (normalmente son necesarios menos de 100 mg/día, aunque en casos severos puede requerirse hasta un máximo de 200 mg/día).

► Ciproheptadina (en general unos 16 mg/día, máximo 21 mg/día).

► Dexclorfeniramina 12-18 mg/día.

► Clemastina 2-4 mg/día.

► Mequitazina 10 mg/día.

► Azatadina 2 mg/día.

Antihistamínicos de segunda generación:

► Terfenadina120 mg/día.

► Levocetirizina 5-10 mg/día.

► Loratidina 10-30 mg/día.

► Ebastina 10-30 mg/día.

► Fenoxifenadina 180 mg/día

► Mizolastina 10 mg/día

Los antihistamínicos de 1º generación son más eficaces, pero producen sedación, por ello un aproximación inicial puede ser iniciar el tratamiento con una combinación de 2 antihistamínicos de segunda generación (por ejemplo Fenoxifenadina más Levocetiricina ) y si no funciona pasar a una de segunda a dosis altas por ejemplo Hidroxicina 100 a 200 mg día (para disminuir la sedación es mejor comenzar con 25 mg. e ir aumentando 25 mg cada 48 horas).

Si no funciona podría ensayarse algunos de los siguientes:

Seguros pero menos eficaces

► Inhibidor de la degranulación de los mastocitos: Tal como el ketotifeno. Ocasionalmente se han descrito éxitos con su utilización solo o asociado a un anti-H1.

► Combinación de anti-H1 más anti-H2: Si no hay respuesta raramente puede ser beneficiosa la asociación de un anti-H1 con un anti-H2 cimetidina o ranitidina, este último, a diferencia de la cimetidina, tiene la ventaja de carecer de efectos antiandrógenos (ginecomastia, azoospermia) y no interferir con los enzimas microsomales hepáticos).

► Doxepina: La doxepina es un antidepresivo que tiene una gran afinidad por los receptores anti-H1 (800 veces más potente que la difenhidramina). Debe ensayarse en caso de falta de respuesta con anti-H1 convencionales. La doxepina puede presentar efectos sedativos, incremento del apetito y edemas periféricos, por lo que la dosis inicial debe ser baja (por ej.: 25 mg al acostarse) para ir aumentándola gradualmente hasta 75 mg noche, asociada a un anti-H1 no sedativo al levantarse.

► Nifedipina: Este bloqueador de los canales del calcio, puede ensayarse a dosis de 10 mg 2 veces al día a 20 mg 3 veces al día, asociado a un anti-H1.Puede producir edema, vértigo, cefaleas y rubor facial.

► ß-2 agonista: La terbutalina oral 2,5 -5 mg 3 veces al día asociada a un anti-H1 puede ser beneficiosa. El temblor a menudo aparece como un efecto secundario.

► Omalizumab: El omalizumab es un anticuerpo IgG monoclonal de ratón humanizado dirigido frente a la IgE. Aunque su uso clínico es para el tratamiento del asma alérgico grave, recientemente se ha descrito un estudio donde mejoró dramáticamente a pacientes con UC grave.

Eficaces pero menos seguros

► Corticoides: Pueden estar indicados al inicio del tratamiento, hasta que los anti-H1 comiencen a hacer su efecto. Suele ser suficiente con un curso corto de 30-40 mg/día durante 3 días. En caso de ser necesario un curso de más de 5 días es conveniente hacer una pauta descendente para evitar recidivas. Una pauta orientativa puede ser 40 mg de prednisona en una sola toma por la mañana durante 3 días; si el enfermo entonces está controlado, se reducen 5 mg cada día. Cuando se ha alcanzado la dosis de 25 mg/día, se reduce entonces 5 mg en días alternos, de la siguiente forma 25 mg, 20 mg, 25 mg, 15 mg, 25 mg, 10 mg, 25 mg, 5 mg y 25 mg días alternos. Una vez lograda la mejoría se reduce más lentamente, por ejemplo, 5 mg cada 2 semanas hasta llegar a suspenderlo.

► Ciclosporina:  Se usará sólo en aquellos de urticaria crónica grave donde han fracasado los antihistamínicos y corticoides. Los pacientes con UC presentan un incremento de Linfocitos T activados y su inmunosupresión con ciclosporina permite en muchos casos un control de la urticaria. La dosis inicial es de 3mg/kg, si el paciente está bien controlado se puede ir reduciendo, muchos se controlan con dosis de tan sólo 0,5-1 mg/kg de peso y no infrecuentemente la remisión persiste tras la finalización del tratamiento. Debe evitarse en personas con riesgo alto de cáncer. Es necesario monitorizar el BUN, Creatinina y la TA cada 6 semanas.

Manejo de la urticaria:

En nuestro centro una aproximación común  es comenzar con anti-H1 de segunda generación al doble de dosis (por ejemplo Fenoxifenadina 180 mg/día más Levocetirizina 10 mg/día). Si la respuesta es insuficiente, entonces cambiamos por un anti-H1 más potente de 1º generación  como es la  hidroxicina  a una dosis mínima de 25 mg 4 veces al día y máxima de 50 mg 4 veces al día.  Si falla entonces añadimos prednisona a una dosis no mayor de 10 mg/día o 20 mg cada 48 horas. Si la respuesta es insuficiente entonces sustituimos los corticoides por ciclosporina.

En los raros casos de urticaria donde en el estudio histológico hay un predominio de PMN en lugar de linfocitos, el tratamiento inicial difiere con respecto el anterior:

En estos pacientes las lesiones urticariales cursan más con inflamación (quemazón, dolor) que prurito, suelen persistir más de 24 horas y pueden cursar con síntomas sistémicos (mialgias y artralgias).

► Levocetirizina: En estos pacientes la administración de anti-H1 no suele ser útil, a excepción de la Levocetirizina, que en algunos casos puede ser útil gracias a su efecto no sólo antihistamínico, sino también sobre los eosinófilos, neutrófilos e inflamación.

► Combinación de un anti-H1 (Levocetirizina) más colchicina: A dosis de 0,6 mg 2-3 veces al día, suele ser efectiva en estos pacientes por su efecto sobre los PMN (responsables de la reacción tardía).

► Combinación de un anti-H1 (Levocetirizina) más dapsona: 100-150 mg/día también suele ser eficaz.

► Corticoides: Suele ser necesario un curso corto de corticoides al inicio del tratamiento, mientras comienzan a hacer efecto los tratamientos anteriores